Influência do Sistema Nervoso Autônomo na Resposta ao Exercício em Indivíduos Hipertensos

INTRODUÇÃO

A disfunção endotelial precede a aterosclerose. As células endoteliais desempenham um papel importante na modulação da angiogênese vascular, respostas inflamatórias, homeostase, bem como tônus ​​e permeabilidade vascular. Essa função de proteção vascular é amplamente atribuída à óxido nítrico sintase endotelial, enzima responsável pela produção de óxido nítrico (NO).

A diminuição da biodisponibilidade local de NO e/ou resposta vasomotora insuficiente caracteriza disfunção endotelial; fato evidenciado em situações como HAS, diabetes mellitus, obesidade, dislipidemia, menopausa e sedentarismo. A avaliação da dilatação mediada por fluxo (DFM) da artéria braquial, embora seja um método indireto para avaliar a função endotelial, não é invasiva e grande parte de seu resultado depende do NO. Os achados decorrentes do estímulo agudo do exercício físico também podem predizer adaptações a longo prazo, por isso tem sido amplamente utilizado.

Nesse cenário, a mudança no estilo de vida, incluindo a prática regular de exercícios físicos, faz parte das recomendações da terapia anti-hipertensiva. Os fatores mais citados, responsáveis ​​pelo potencial efeito anti-hipertensivo e melhor resposta endotelial ao exercício de longa duração incluem atividade simpática reduzida, equilíbrio entre fatores vasodilatadores e vasoconstritores e níveis reduzidos de endotelina-1 vasoconstritora.

Análises de uma sessão de exercício resistido na DMF demonstraram que o exercício de extensão de joelho realizado com intensidade moderada, bem como, com intensidade leve pode reduzir a DMF 10-30-60 minutos após a sessão em indivíduos saudáveis. Curiosamente, a mesma sessão, quando realizada em alta intensidade, não foi capaz de proporcionar alterações na DMF, levando a ideia de uma relação inversa entre a intensidade do exercício resistido e a resposta da DMF. Recentemente, os pesquisadores demonstraram que uma sessão de exercícios aeróbicos, resistidos e combinados (resistidos e aeróbicos) realizados em intensidade moderada por 40 minutos e exclusivamente com membros inferiores, não foram capazes de alterar a DFM da artéria braquial de indivíduos com HAS quando analisados ​​10 -40-70 minutos após as sessões. Esses resultados foram acompanhados pela manutenção dos níveis de microvesículas endoteliais e dos fatores envolvidos com o estresse oxidativo. Coletivamente, os pesquisadores podem levantar a hipótese de que outros fatores, como a exacerbação da atividade simpática em membros não treinados, podem causar vasoconstrição e redirecionar o fluxo sanguíneo para membros treinados, consequentemente, competindo com a atividade vasodilatadora dependente do endotélio.

Pesquisadores demonstraram que o bloqueio α1-adrenérgico com fentolamina atenuou a redução do fluxo sanguíneo no antebraço, demonstrada em condição placebo, durante uma sessão de exercício de pressão manual em indivíduos com insuficiência cardíaca. Ainda, considerando que a ativação exacerbada do sistema nervoso simpático tem sido proposta como fator importante no desenvolvimento e manutenção da HAS, os pesquisadores podem levantar a hipótese de que, após uma sessão de exercício físico agudo, ocorre uma competição entre a atividade simpática ( potencializando a vasoconstrição) e capacidade de vasodilatação endotélio-dependente, em indivíduos com HAS.

Considerando que o efeito agudo de diferentes modalidades de exercício físico na FMD tem resultados conflitantes em indivíduos saudáveis ​​e hipertensos, bem como uma falta de informação na população hipertensa sobre a influência da atividade do SNA na reatividade dos vasos em resposta ao exercício físico, os pesquisadores desenvolveram ensaio clínico randomizado com o objetivo primário de analisar a influência da atividade do sistema nervoso autônomo na DFM da artéria braquial de indivíduos com HAS após exercício agudo aeróbico, resistido e combinado (resistido e aeróbico) realizado exclusivamente com membros inferiores.

MÉTODOS

Cenário de estudo.

O estudo será realizado no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia sob aprovação do Comitê de Ética desta Instituição (UP 5678/19).

Critérios de elegibilidade.

Serão selecionados homens e mulheres com HAS, entre 35-55 anos, que frequentam os serviços do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul e não realizam exercícios físicos regulares (≥2 sessões por semana). Serão excluídos da amostra indivíduos com diabetes mellitus, insuficiência renal crônica, índice de massa corporal (IMC) ≥35kg/m2, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, não estar em uso de medicação anti-hipertensiva, fazendo uso de betabloqueador e/ou alfabloqueador , apresentam lesões nos membros inferiores que impedem o protocolo, tabagismo e menopausa (mulher).

Tamanho da amostra.

Pesquisadores compararam a DFM em indivíduos saudáveis ​​após uma sessão de exercício aeróbico realizada com a condição de placebo (DP 1,13%) e bloqueio α1-adrenérgico (DP 1,91%) (diferença de médias: 3,1%). Assim, para encontrar uma diferença semelhante na FMD entre as condições (placebo e bloqueio α1-adrenérgico) após nossa sessão de exercícios, os pesquisadores calcularam uma amostra total de 15 indivíduos (α=0,05 e poder de 80%). Para a comparação na DMF entre os tipos de exercícios, o pré-exercício (DP 1,18%) e pós-exercício (DP 1,91%) do grupo bloqueador α1-adrenérgico. Para encontrar uma diferença na FMD de 1,62% (α=0,05, poder 80%), a amostra total calculada foi de 30 indivíduos. Assumindo uma perda de 30% durante os protocolos, a amostra total foi de 39 indivíduos.

Avaliação e intervenções.

Os voluntários serão selecionados a partir das informações descritas nos prontuários do serviço de cardiologia do IC/FUC. O primeiro contato com o voluntário será feito via telefone na tentativa de verificar, a priori, os critérios de exclusão.

Passo 1. A primeira visita do indivíduo ao IC/FUC será realizada no Laboratório de Pesquisa Clínica (LIC) e todos os critérios de inclusão/exclusão serão retomados. Após a respectiva assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, os indivíduos responderão a um questionário clínico e ao Questionário Internacional de Atividade Física. A pressão arterial clínica do indivíduo será verificada (3 verificações de pressão arterial no braço com o valor mais alto).

A antropometria será realizada no LIC e dividida em avaliação da massa corporal total, estatura e circunferência da cintura.

O teste ergométrico será realizado em esteira rolante, com protocolo de Bruce, de acordo com as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia. O exame será realizado em sala especializada do ICF/FUC por profissional habilitado na presença de cardiologista. Em seguida, serão laudados o consumo máximo de oxigênio, equivalentes respiratórios e freqüência cardíaca máxima (prescrição de exercícios aeróbicos).

Etapa 2. A segunda visita será realizada no LIC, com o indivíduo em jejum de 12 horas para coleta de sangue e análise bioquímica. Após a coleta de sangue, será oferecido um lanche padronizado e os voluntários serão encaminhados para uma sala controlada onde ficarão deitados por 10 minutos. A avaliação da rigidez arterial será através da velocidade da onda de pulso carotídeo-femoral (VOP), com equipamento Complior Analyze®. A distância entre os dois pontos é medida por infantômetro e os dados de pressão arterial, estatura, massa corporal total e distância entre os pontos das artérias carótida e femoral são inseridos no software Complior Analyze para cálculo da VOP.

Após análise da VOP, os voluntários serão testados para força máxima de membros inferiores testando uma repetição máxima (1-RM). O teste será realizado no LIC em ambiente específico para exercícios físicos (exercícios de extensão de joelho, flexão de joelho, pressão de perna e flexão plantar). Será realizado aquecimento local com 10-12 repetições e carga relativa a 30% do peso estimado para o teste de 1-RM e cadência 2:2 (concêntrico:excêntrico), controlado por metrônomo. Depois de descansar por 3-5 minutos, o teste de 1-RM começará. O teste será interrompido para ajuste da carga quando o indivíduo realizar mais de 1 repetição ou quando não conseguir vencer a carga proposta. Quando mais tentativas são necessárias, um período de descanso de 5 minutos é permitido. O peso em que o indivíduo realiza apenas uma repetição será determinado como 1-RM.

Passo 3-4. Para analisar a influência do SNS na DFM em resposta às sessões de exercício físico, será utilizado o bloqueio α1-adrenérgico descrito na literatura. Considerando a interrupção da comercialização do medicamento prazosina no Brasil, este será substituído por seu análogo doxazosina. Resumidamente, 90 minutos antes do início do protocolo de exercícios, os indivíduos receberão uma cápsula contendo placebo (celulose microcristalina) ou bloqueador de α1-adrenérgicos (doxazosina 0,05 mg.kg-1 peso corporal) e serão orientados a deitar. Um pesquisador colaborador do grupo e cego para o tipo de exercício físico, será responsável por disponibilizar as cápsulas ao indivíduo no dia da sessão, conforme randomização prévia.

Avaliação da função endotelial: a avaliação da função endotelial será realizada por ultrassonografia pela técnica de FMD, conforme descrito anteriormente. Inicialmente, a velocidade do fluxo sanguíneo e o diâmetro da artéria braquial serão avaliados, simultaneamente, no braço direito do voluntário, em uma sala silenciosa, escura e com temperatura controlada (23-24°C) do LIC, por um único profissional qualificado investigador e cego para a condição. A pressão arterial inicial (braço esquerdo), a frequência cardíaca de repouso, a velocidade do fluxo sanguíneo e o diâmetro da artéria braquial serão avaliados após repouso de 10 a 15 minutos na posição supina, com o braço do sujeito estendido e posicionado em um ângulo de ~ 40° do tronco. A avaliação terá lugar 10 minutos antes da sessão de exercício, bem como 10-40-70 minutos após a sessão de exercício.

Para analisar a DFM da artéria braquial, os indivíduos deveriam estar em jejum ≥6 horas, medicados para HAS. Um manguito de desinsuflação rápida será colocado ao redor do antebraço 5 cm distal à fossa antecubital e a imagem da artéria braquial será obtida no terço distal do braço em modo B usando um transdutor multifrequencial linear (12MHz) conectado a um sistema de ultrassom Doppler de alta resolução. O volume da amostra será ajustado para cobrir a largura do vaso e um ângulo de insonação de 60° será usado. Os diâmetros da linha de base serão registrados por 1 minuto, antes que o manguito do antebraço seja inflado a 50 mmHg acima da PAS, por 5 minutos. A gravação das imagens será retomada 30 segundos antes da desinsuflação do manguito e mantida por 3 minutos após a desinsuflação. O sinal de vídeo do Ultrassom Doppler será gravado em tempo real por uma placa de vídeo USB e salvo para análise offline. A análise da velocidade do fluxo sanguíneo e do diâmetro da artéria braquial será realizada por meio do software de detecção de bordas e rastreamento de parede (CardiovasculareSuit™; Pisa, Itália). A partir dos dados da velocidade do fluxo sanguíneo sincronizado e do diâmetro da artéria braquial, o fluxo sanguíneo será calculado a 30Hz. O FMD será calculado como a variação percentual no diâmetro do pico após desinflar o manguito do diâmetro de referência (linha de base).

Sistema nervoso: a avaliação do SNA será realizada por meio da variabilidade da frequência cardíaca e da pressão arterial, conforme já descrito na literatura. Os dados serão coletados através do sistema de aquisição de ondas de pressão de forma contínua e não invasiva pelo sistema Finometer®. Para isso, será instalado um manguito no dedo médio (mão direita) acoplado a um conversor de sinal analógico-digital. A frequência de amostragem dos sinais será adquirida continuamente em 1000 Hz, após repouso do indivíduo (deitado por 10 minutos) e antes da análise da FMD.

Os dados coletados serão salvos nos softwares BeatsScope® e LabChart® para análise de histogramas de variabilidade da pressão arterial (BPV) e séries de intervalos de pulso (intervalo RR) para análise de potência espectral (variabilidade da frequência cardíaca, VFC). O intervalo de pulso (PI) será calculado como a diferença entre os pontos inicial e final do ciclo. A análise da VFC e BPV no domínio do tempo, como a composição espectral (transformada rápida de Fourier) será realizada no software CardioSeries® (após a remoção dos elementos transientes e discrepantes). As bandas espectrais para avaliação: frequência muito baixa (VLF, 0,007-0,04 Hz), baixa frequência (LF, 0,04-0,15 Hz), alta frequência (HF, 0,15-0,4 Hz) e potência total (TP, VLF+LF+HF). A sensibilidade espontânea do barorreflexo (SBE) será inferida pela raiz quadrada de (LF/HRV m2)/(LF/BPV m2).

As sessões de exercícios físicos serão realizadas em dois atendimentos, sempre no período da tarde (13h00) e em ordem aleatória para placebo ou bloqueio α1-adrenérgico. Jejum moderado (6 horas) será necessário e as sessões devem ter intervalos de pelo menos 5-7 dias. As sessões de exercícios serão: aeróbicos, resistidos e combinados, previamente divulgados pelo nosso grupo.

A sessão de exercício aeróbico será realizada em cicloergômetro horizontal. Será realizado um aquecimento (5 minutos), seguido de 40 minutos com intensidade moderada (60% FC reserva) e controlado por um monitor de frequência cardíaca, bem como pela escala de esforço subjetivo (Borg 6 a 20 pontos). A pressão arterial, a frequência cardíaca e a escala de Borg serão aferidas no início do exercício aeróbico e a cada 5 minutos até o final.

A sessão de exercício resistido será estruturada com extensão de joelho, flexão de joelho, pressão de perna e flexão plantar, em estação com pesos guiados, com 4x12 repetições e intensidade de 60% de 1-RM; a cadência será ajustada para 2:2 (concêntrico: excêntrico) e controlada por um metrônomo. O descanso entre séries e exercícios será de 90 segundos (duração total: 40 minutos). A pressão arterial, a frequência cardíaca e a escala de Borg serão registradas no início e no final da 4ª série de cada exercício.

A sessão de exercícios combinados será estruturada com 20 minutos de exercício resistido + 20 minutos de exercício aeróbico, conforme já descrito, exceto que os exercícios resistidos terão 2 séries de cada exercício. Assim como nas demais sessões, a pressão arterial, a frequência cardíaca e a escala de Borg serão aferidas no início e no final da segunda série de exercício resistido, bem como no início e a cada 5 minutos do exercício aeróbico até 15 minutos após o término do exercício. exercícios.

Análise estatística.

A normalidade dos dados será avaliada por Shapiro-Wilk. Os valores serão apresentados como média ± desvio padrão ou mediado e IC 95%, de acordo com a distribuição das variáveis. ANOVA de uma via será usada para comparações prévias de dados de linha de base entre os grupos. A análise multivariada dos dados será realizada por meio do GEE para medidas repetidas com post-hoc de Bonferroni. A avaliação de possíveis correlações entre as variáveis ​​será realizada por meio dos testes de Pearson ou Spearman. Análise estatística: SPSS 24.0, p-valor <0,05.