Entrenamiento de fuerza funcional y estimulación eléctrica neuromuscular en exacerbaciones agudas graves de la EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección progresiva y potencialmente mortal caracterizada por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo de aire. Afecta a 384 millones de personas, es una de las principales causas de morbilidad y la tercera causa de mortalidad a nivel mundial, responsable de alrededor de 3 millones de muertes anuales. En consecuencia, la EPOC genera una carga sanitaria, económica y social significativa y creciente. La trayectoria de la EPOC está marcada con frecuencia por exacerbaciones agudas (AEPOC), definidas como episodios de empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que dan lugar a un tratamiento adicional.

La AECOPD grave conduce a la hospitalización y representa más del 70% de todos los costes relacionados con la EPOC. La AEPOC se asocia con inactividad física, debilidad del músculo cuádriceps y disminución de la capacidad de ejercicio, lo que repercute negativamente en el estado de salud de los pacientes y aumenta la susceptibilidad de los pacientes a la recurrencia de exacerbaciones, hospitalizaciones y muerte. Por tanto, minimizar las secuelas negativas de la EAEPOC y prevenir la rehospitalización son objetivos fundamentales del tratamiento para las personas, las familias y los sistemas sanitario, económico y social.

Las personas dadas de alta del hospital después de una AEPOC se benefician de participar en la rehabilitación pulmonar, pero la aceptación es generalmente baja. Sin embargo, es importante maximizar el rendimiento funcional del paciente y minimizar los síntomas durante las actividades en el momento del alta. Durante una AEPOC, los pacientes experimentan un aumento de la disnea. En consecuencia, se prefieren las modalidades de ejercicio con requisitos ventilatorios mínimos. Hasta la fecha, los ejercicios aeróbicos ligeros, como la movilización temprana y la deambulación de baja intensidad, se han convertido en parte del estándar de atención. No obstante, el entrenamiento de fuerza adicional mediante estimulación eléctrica neuromuscular (NMES) y ejercicios funcionales, que se ha demostrado que previene la disfunción del músculo esquelético al tiempo que induce un estrés mínimo en el sistema ventilatorio, podría ser de valor agregado para optimizar el rendimiento funcional de los pacientes y los síntomas al alta.

Los investigadores plantean la hipótesis de que agregar entrenamiento de fuerza funcional y NMES a la práctica de movilización estándar durante la hospitalización por un AEPOC: i) preservará o mejorará el rendimiento funcional de los pacientes; ii) reducir los síntomas de disnea y fatiga y iii) disminuir la tasa de reingreso a corto plazo.

Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo evaluar el impacto de agregar entrenamiento de fuerza funcional y NMES a la práctica de movilización estándar durante la hospitalización por un AEPOC en:

• desempeño funcional (resultado primario);
• síntomas de disnea y fatiga (resultado secundario);
• tasa de reingreso (resultado exploratorio).

Los pacientes hospitalizados con AECOPD serán reclutados consecutivamente en el hospital "Ziekenhuis Oost-Limburg" (ZOL). Los pacientes serán elegibles si son: i) hospitalizados debido a un AEPOC según los criterios de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, ii) incluidos dentro de las 48 horas posteriores al ingreso hospitalario y iii) capaces de dar su consentimiento informado. Los criterios de exclusión incluirán: i) necesidad de ventilación mecánica o ingreso en la unidad de cuidados intensivos; ii) enfermedad cardiovascular inestable; iii) hospitalización en el mes anterior; iv) deterioro musculoesquelético o neuromuscular significativo que imposibilite la realización de las pruebas o la participación en el estudio; v) signos de deterioro cognitivo; vi) enfermedad neoplásica o inmunológica actual; vii) dispositivos electrónicos implantables (p. ej., marcapasos, desfibrilador cardioversor implantable (DCI), dispositivo de terapia de resincronización cardíaca (TRC)) y viii) alteraciones de la sensibilidad.

Se llevará a cabo un ensayo controlado aleatorio. Los investigadores proporcionarán a los pacientes una breve explicación sobre el estudio, aclararán dudas y recogerán el consentimiento informado. Los pacientes serán evaluados en 3 momentos: dentro de las 48 horas posteriores al ingreso hospitalario (evaluación inicial), en el día del alta (evaluación posterior) y 1 mes después del alta (seguimiento de 1 mes). Además, se revisarán las historias clínicas de los pacientes para evaluar nuevas hospitalizaciones relacionadas con la AEPOC hasta 6 meses después del alta.

Después de la evaluación inicial, los pacientes se asignarán aleatoriamente (proporción 1:1) al grupo experimental o estándar de atención. La aleatorización se realizará mediante un generador de números aleatorios. Ambos grupos recibirán tratamiento diario hasta el alta. Todas las sesiones de tratamiento serán realizadas por el equipo de fisioterapeutas experimentados del hospital y/o por un miembro capacitado del equipo de investigación que no participe en las evaluaciones. En todas las sesiones se controlarán los síntomas, constantes vitales y saturaciones periféricas de oxígeno de los pacientes.

El grupo de atención estándar recibirá el tratamiento común brindado en el hospital, es decir, tratamiento médico de rutina y sesiones diarias de aproximadamente 15 minutos que consisten en técnicas de despeje de las vías respiratorias y ejercicios de respiración según indicación, movilización y ejercicio diario de caminata/ciclismo de baja intensidad ( 5 a 10 minutos) según tolerancia del paciente.

El grupo experimental recibirá el estándar de atención más entrenamiento de fuerza funcional y estimulación eléctrica neuromuscular del cuádriceps. El entrenamiento de fuerza funcional incluirá miembros inferiores (p. levantarse de la silla, se levanta el talón) y miembro superior (p. flexiones desde la silla y contra la pared) ejercicios durante 15 min/día. Los niveles objetivo de disnea y/o esfuerzo percibido serán de 4 a 6 en la escala de Borg modificada. Para NMES, los electrodos se colocarán longitudinalmente en el vasto intermedio y el vasto medial y se utilizará una forma de onda de pulso bifásico simétrico, con una duración de pulso de 400 ms, una frecuencia de 50 Hz, en ciclos de 8 s de contracción y 20 s de reposo, durante 30 min. /día. Se utilizará la intensidad más alta tolerada por el paciente y se aumentará la intensidad cada vez que el paciente se sienta cómodo aumentando la intensidad. Se utilizará el dispositivo "Compex Pro Rehab" (CE-0473).

Todas las evaluaciones serán realizadas por un fisioterapeuta experimentado, cegado al grupo de asignación. Todas las mediciones se realizarán en el hospital "Ziekenhuis Oost-Limburg".

Los datos sociodemográficos, antropométricos (es decir, altura y peso para calcular el índice de masa corporal) y clínicos generales, así como la medición espirométrica previa, se recogerán de la historia clínica para la caracterización de los pacientes. El rendimiento funcional (el resultado principal) se medirá con la prueba de sentarse y levantarse de 1 minuto. Se evaluará la fuerza isométrica del cuádriceps y la fuerza de prensión manual en los lados derecho e izquierdo. También se recopilarán los síntomas autoinformados, el estado funcional y el impacto de la enfermedad (cuestionario modificado de disnea del British Medical Research Council, Evaluación funcional de la fatiga de la terapia de enfermedades crónicas, actividades de la vida diaria del pecho de Londres, Prueba de evaluación de la EPOC). La actividad física se cuantificará objetivamente, como resultado exploratorio, con un Actigraph GT3X. Además, se recuperará de la historia clínica el número de nuevas hospitalizaciones relacionadas con la AEPOC hasta 6 meses después del alta.

Se realizó una estimación del tamaño de la muestra basada en datos preliminares de un estudio exploratorio para detectar un tamaño del efecto moderado (f=0.2), con 80% de potencia, 5% de nivel de significación y correlación moderada entre medidas repetidas (r=0,5) en la prueba de 1 minuto de estar sentado y de pie. Teniendo en cuenta que en las intervenciones de rehabilitación durante la hospitalización las tasas de abandono están en torno al 6% (25, 26), se necesitarán 30 pacientes con EAEPOC por grupo.

Se utilizarán estadísticas descriptivas (es decir, media y desviación estándar, mediana y rango intercuartílico y/o porcentajes relativos) para describir la muestra. Los datos recopilados en los 3 puntos temporales se compararán entre el estándar de atención y los grupos de intervención utilizando estadísticas inferenciales. La normalidad de la distribución de datos se explorará con histogramas, gráficos Q-Q y pruebas de Shapiro-Wilk o Kolmogorov-Smirnov. Se utilizarán pruebas t independientes para datos distribuidos normalmente y pruebas U de Mann Whitney para datos ordinales y no distribuidos normalmente para comparar las mediciones de referencia entre los 2 grupos. Se utilizarán las pruebas Chi-cuadrado o Exacto de Fisher para los datos categóricos. Las comparaciones entre grupos y puntos de tiempo se realizarán utilizando un ANOVA mixto bidireccional para datos con distribución normal, o la prueba de Kruskal-Wallis con comparaciones por pares ajustadas por Bonferroni para los datos con distribución no normal. Todos los análisis estadísticos se realizarán en el software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).