Treinamento de Força Funcional e Estimulação Elétrica Neuromuscular nas Exacerbações Agudas Graves da DPOC

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma condição progressiva e potencialmente fatal, caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo aéreo. Afeta 384 milhões de pessoas, é uma das principais causas de morbidade e a terceira causa de mortalidade no mundo, sendo responsável por cerca de 3 milhões de óbitos anualmente. Consequentemente, a DPOC resulta em uma carga significativa e crescente de saúde, econômica e social. A trajetória da DPOC é frequentemente pontuada por exacerbações agudas (AECOPD), definidas como episódios de piora aguda dos sintomas respiratórios que resultam em terapia adicional.

AECOPD grave leva à hospitalização e representa mais de 70% de todos os custos relacionados à DPOC. As EADPOC estão associadas à inatividade física, fraqueza muscular do quadríceps e diminuição da capacidade de exercício, o que impacta negativamente no estado de saúde dos pacientes e aumenta a suscetibilidade dos pacientes à recorrência de exacerbações, hospitalizações e morte. Assim, minimizar as sequelas negativas da EADPOC e prevenir o reinternamento são objetivos de tratamento fundamentais para os indivíduos, famílias e sistemas de saúde, económico e social.

As pessoas que recebem alta do hospital após uma EADPOC se beneficiam da participação na reabilitação pulmonar, mas a adesão geralmente é baixa. No entanto, é importante maximizar o desempenho funcional do paciente e minimizar os sintomas durante as atividades no momento da alta. Durante uma EADPOC, os pacientes apresentam aumento da dispneia. Consequentemente, as modalidades de exercício com requisitos ventilatórios mínimos são preferidas. Até o momento, exercícios aeróbicos leves, como mobilização precoce e deambulação de baixa intensidade, tornaram-se parte do padrão de atendimento. No entanto, o treinamento de força adicional usando estimulação elétrica neuromuscular (NMES) e exercícios funcionais, que demonstraram prevenir a disfunção do músculo esquelético enquanto induzem estresse mínimo no sistema ventilatório, podem ser de valor agregado para otimizar o desempenho funcional e os sintomas dos pacientes na alta.

Os pesquisadores supõem que a adição de treinamento de força funcional e NMES à prática de mobilização padrão durante a hospitalização para um AECOPD irá: i) preservar ou melhorar o desempenho funcional dos pacientes; ii) reduzir os sintomas de dispneia e fadiga e iii) diminuir a taxa de readmissão a curto prazo.

Portanto, este estudo tem como objetivo avaliar o impacto da adição de treinamento de força funcional e EENM à prática de mobilização padrão durante a internação por uma EADPOC sobre:

• desempenho funcional (resultado primário);
• sintomas de dispneia e fadiga (desfecho secundário);
• taxa de readmissão (resultado exploratório).

Pacientes hospitalizados com AECOPD serão recrutados consecutivamente no hospital "Ziekenhuis Oost-Limburg" (ZOL). Os pacientes serão elegíveis se forem: i) hospitalizados devido a um AECOPD de acordo com os critérios da Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, ii) incluídos dentro de 48 horas após a admissão hospitalar e iii) capazes de fornecer consentimento informado. Os critérios de exclusão incluirão: i) necessidade de ventilação mecânica ou internação em unidade de terapia intensiva; ii) doença cardiovascular instável; iii) internação no mês anterior; iv) comprometimento musculoesquelético ou neuromuscular significativo que impossibilite a realização dos testes ou a participação no estudo; v) sinais de comprometimento cognitivo; vi) doença neoplásica ou imunológica atual; vii) dispositivos eletrônicos implantáveis ​​(por exemplo, marca-passo, cardioversor desfibrilador implantável (CDI), aparelho de terapia de ressincronização cardíaca (TRC) e viii) alterações de sensibilidade.

Será realizado um estudo randomizado controlado. Os pesquisadores fornecerão aos pacientes uma breve explicação sobre o estudo, esclarecerão quaisquer dúvidas e coletarão o consentimento informado. Os pacientes serão avaliados em 3 momentos: dentro de 48 horas após a admissão hospitalar (avaliação inicial), no dia da alta (avaliação pós) e 1 mês após a alta (acompanhamento de 1 mês). Além disso, os registros clínicos dos pacientes serão verificados para avaliar novas internações relacionadas a AECOPD até 6 meses após a alta.

Após a avaliação inicial, os pacientes serão alocados aleatoriamente (proporção 1:1) para o grupo experimental ou padrão de tratamento. A randomização será realizada usando um gerador de números aleatórios. Ambos os grupos receberão tratamento diário até a alta. Todas as sessões de tratamento serão realizadas pela equipe de fisioterapeutas experientes do hospital e/ou por um membro treinado da equipe de pesquisa não envolvido nas avaliações. Os sintomas dos pacientes, sinais vitais e saturações periféricas de oxigênio serão monitorados em todas as sessões.

O grupo padrão de atendimento receberá o tratamento comum oferecido no hospital, ou seja, tratamento médico de rotina e sessões diárias de aproximadamente 15 minutos, consistindo em técnicas de desobstrução das vias aéreas e exercícios respiratórios mediante indicação, mobilização e exercícios diários de caminhada/ciclismo de baixa intensidade ( 5 a 10 minutos) de acordo com a tolerância do paciente.

O grupo experimental receberá o tratamento padrão mais treinamento de força funcional e estimulação elétrica neuromuscular do quadríceps. O treinamento de força funcional incluirá membros inferiores (por exemplo, levantando-se da cadeira, calcanhar sobe) e membro superior (p. flexões da cadeira e contra a parede) exercícios de 15 min/dia. Os níveis-alvo de dispneia e/ou esforço percebido serão de 4 a 6 na escala modificada de Borg. Para a EENM, os eletrodos serão colocados longitudinalmente no vasto intermediário e vasto medial e uma forma de onda de pulso bifásica simétrica, com duração de pulso de 400ms, frequência de 50Hz, em ciclos de 8s de contração e 20s de repouso, será usada por 30min /dia. Será utilizada a maior intensidade tolerada pelo paciente e a intensidade será aumentada sempre que o paciente se sentir confortável em aumentar a intensidade. Será utilizado o aparelho "Compex Pro Rehab" (CE-0473).

Todas as avaliações serão realizadas por um fisioterapeuta experiente, cego para o grupo de alocação. Todas as medições serão feitas no hospital "Ziekenhuis Oost-Limburg".

Dados sociodemográficos, antropométricos (ou seja, altura e peso para calcular o índice de massa corporal) e clínicos gerais, bem como medições espirométricas anteriores, serão coletados dos registros clínicos para caracterização dos pacientes. O desempenho funcional (o resultado primário) será medido com o teste de sentar para levantar em 1 minuto. A força isométrica do quadríceps e a força de preensão manual serão avaliadas nos lados direito e esquerdo. Os sintomas auto-relatados, o estado funcional e o impacto da doença também serão coletados (questionário de dispneia modificado do British Medical Research Council, avaliação funcional da terapia de doença crônica-fadiga, atividades torácicas da vida diária de Londres, teste de avaliação de DPOC). A atividade física será quantificada objetivamente, como resultado exploratório, com um Actigraph GT3X. Além disso, o número de novas hospitalizações relacionadas a AECOPD até 6 meses após a alta será recuperado dos registros clínicos.

Uma estimativa do tamanho da amostra com base em dados preliminares de um estudo exploratório foi realizada para detectar um tamanho de efeito moderado (f = 0,2), com poder de 80%, nível de significância de 5% e correlação moderada entre medidas repetidas (r=0,5) no teste sentar-levantar em 1 minuto. Considerando que nas intervenções de reabilitação durante o internamento as taxas de abandono rondam os 6% (25, 26), serão necessários 30 doentes com EADPOC por grupo.

Estatísticas descritivas (ou seja, média e desvio padrão, mediana e intervalo interquartílico e/ou porcentagens relativas) serão usadas para descrever a amostra. Os dados coletados nos 3 pontos de tempo serão comparados entre o padrão de atendimento e os grupos de intervenção usando estatísticas inferenciais. A normalidade da distribuição dos dados será explorada com histogramas, gráficos Q-Q e testes Shapiro-Wilk ou Kolmogorov-Smirnov. Testes t independentes para dados normalmente distribuídos e testes U de Mann Whitney para dados ordinais e não normalmente distribuídos serão usados ​​para comparar medições de linha de base entre os 2 grupos. Os testes Qui-quadrado ou Exato de Fisher serão usados ​​para dados categóricos. As comparações entre grupos e pontos de tempo serão realizadas usando uma ANOVA mista de duas vias para dados normalmente distribuídos, ou o teste de Kruskal-Wallis com comparações pareadas ajustadas por Bonferroni para os dados não normalmente distribuídos. Todas as análises estatísticas serão realizadas no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).