Intervención con Probióticos para Personas con Esclerosis Múltiple

1. Introducción El número estimado de personas con EM en todo el mundo ha aumentado a 2,8 millones en 2020, con una prevalencia global de 35,9 [IC del 95%: 35,87, 35,95] por cada 100.000 personas. Se estima que esto es un 30% más alto que en 2013 [1].

   La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune crónica y compleja que afecta al sistema nervioso central (SNC). Las terapias modificadoras de la enfermedad (DMT, por sus siglas en inglés) ayudan a manejar la EM al dirigirse al sistema inmunitario para reducir la inflamación y el daño nervioso, disminuyendo así las tasas de recaída, las lesiones en la resonancia magnética y la progresión de la discapacidad. Sin embargo, su eficacia, seguridad y tolerabilidad varían, con efectos secundarios significativos y beneficios limitados en la EM progresiva [2,3]. Por lo tanto, el autocontrol a largo plazo de los síntomas es una parte crucial del tratamiento.

   El vínculo entre el tracto gastrointestinal y el cerebro (es decir, el eje intestino-cerebro) y la mayor prevalencia de síntomas gastrointestinales en las enfermedades neurológicas es bien conocido [4,5,6]. El papel del microbioma intestinal se está explorando cada vez más en las enfermedades neurológicas y es de creciente interés en la EM [7,8,9,10]. En personas con EM (PwMS, por sus siglas en inglés), se informa que el microbioma intestinal es rico en patógenos [11] y es diferente en composición y función a los controles sanos [12,13]. Muchas de las bacterias disminuidas producen ácidos grasos de cadena corta (SCFA, por sus siglas en inglés), que pueden impulsar la inflamación crónica observada en PwMS [12]. También se cree que estos SCFA influyen en el inicio de la enfermedad, las tasas de recaída y el pronóstico general [14].

   Los probióticos se consideran una terapia dirigida al microbioma que ofrece potencial para el manejo de la enfermedad mediante la modulación del microbioma intestinal [10]. La investigación actual que investiga el potencial de los probióticos en enfermedades neurológicas aún está en sus inicios, principalmente en modelos preclínicos, animales o ensayos a pequeña escala centrados en mecanismos o síntomas específicos. Los pocos estudios realizados con PwMS demuestran que ciertos probióticos pueden mejorar síntomas como la mala salud mental [15,16]. Investigaciones recientes han evaluado el impacto de los probióticos que contienen Lactiplantibacillus plantarum en los síntomas de la EM, informando mejoras en el deterioro cognitivo, la memoria y la ansiedad [15], y la investigación sugiere que los profesionales de la salud deberían considerar los suplementos probióticos aprobados para ayudar en el manejo de los síntomas de la EM [10].

   SymproveTM UK es un probiótico disponible comercialmente que contiene Lactiplantibacillus plantarum, en combinación con otras tres cepas bacterianas, mostrando promesa en otras enfermedades neurodegenerativas, como el Parkinson [18,19]. Hasta la fecha, hay datos mínimos sobre la viabilidad y aceptabilidad de tomar probióticos en PwMS, con datos iniciales que sugieren que es tolerado y seguro [20].

   El proyecto propuesto tenía como objetivo evaluar la viabilidad, aceptabilidad, seguridad y eficacia [21] de realizar un ensayo con probióticos (SymproveTM UK) con PwMS utilizando un enfoque de métodos mixtos.

2. Materiales y Métodos 2.1. Diseño del Estudio Este fue un ensayo de un solo brazo con métodos mixtos para determinar la viabilidad, aceptabilidad, seguridad y explorar la eficacia de una intervención probiótica de 12 semanas en PwMS. Un ECA no se consideró necesario en esta etapa [22], ya que este enfoque requiere menos participantes y ofrece un enfoque más rentable y ético. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Sheffield Hallam (ER46295102). En la Figura 1 se presenta una visión general del diseño del estudio.

2.2. Participantes 2.2.1. Tamaño de la Muestra Se recomiendan tamaños de muestra de entre 12 y 25 por brazo de estudio para ensayos de viabilidad y piloto [23,24]. Considerando una tasa de deserción del 15-25%, nuestro tamaño de muestra objetivo fue de 25-30 participantes para este estudio de un solo brazo.

2.2.2. Criterios de Inclusión y Exclusión Adultos de 18 años o más, que vivan en el Reino Unido, con un diagnóstico clínico de EM autoinformado. Los criterios de exclusión incluyen: una recaída de síntomas o ingreso hospitalario en las cuatro semanas previas; EM de progresión rápida definida como dos o más recaídas discapacitantes en el último año; inmunodeprimidos y que requieran esteroides (no incluyendo a PwMS que toman anticuerpos monoclonales anti-CD20 [Ocrevus o Kesimpta]); diabetes tipo 2; enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, problemas crónicos de salud del tracto gastrointestinal; embarazadas o en período de lactancia; disfagia; uso de antibióticos en los tres meses anteriores; uso de probióticos en las cuatro semanas anteriores; uso de suplementos alimenticios dirigidos a la salud intestinal en las cuatro semanas anteriores; y si se les ha aconsejado médicamente no usar un probiótico.

2.2.3. Reclutamiento y Entorno Los anuncios del estudio se difundieron a través de grupos de interés en EM en línea y por boca a boca. Las personas que expresaron interés en el estudio fueron contactadas por un investigador para verificar la elegibilidad. Las hojas de información del participante y los formularios de consentimiento se enviaron por correo electrónico o postal a los posibles participantes. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los sujetos involucrados en el estudio utilizando formularios de consentimiento en papel o en línea. Todos los aspectos del estudio se realizaron de forma remota. Los documentos del estudio, las evaluaciones y los probióticos se enviaron por correo postal a la dirección preferida de los participantes. Se proporcionó embalaje prepagado a los participantes para devolver documentos y evaluaciones.

2.3. Intervención Se proporcionó a los participantes un suministro de 12 semanas de bebida probiótica sabor original (SymproveTM UK). El probiótico es una bebida de grano fermentado a base de agua que contiene cuatro cepas de bacterias vivas: Lacticaseibacillus rhamnosus (NCIMB 30174), Enterococcus faecium (NCIMB 30176), Lactobacillus acidophilus (NCIMB 30175) y Lactiplantibacillus plantarum (NCIMB 30173). Proporciona un total de al menos 10 mil millones de Unidades Formadoras de Colonias (UFC) por porción de 70 ml en el momento de la fabricación (50% especies de lactobacillus y 50% especies de enterococcus).

Se requirió que los participantes ingirieran 70 ml de la bebida probiótica por día durante 84 días consecutivos (12 semanas), lo antes posible después de despertar, con el estómago vacío al menos 10 minutos antes de su primera comida. Las dosis tardías y omitidas se registraron en el diario de adherencia, y las dosis omitidas se tomaron al final de las 12 semanas. Los efectos secundarios agudos esperados de los probióticos incluyen aumento de flatulencia, eructos, distensión abdominal, dolor o malestar abdominal, estreñimiento y diarrea. Estos efectos secundarios suelen ser leves y transitorios, y generalmente se resuelven en las primeras 2-3 semanas de uso regular de probióticos. La información sobre posibles efectos secundarios se comunicó en la hoja de información del participante y durante una llamada telefónica previa a la participación.

2.5. Evaluaciones y Medidas de Resultado 2.5.1 Medidas de Resultado Primarias Reclutamiento, Retención y Adherencia Las tasas de reclutamiento, retención y adherencia se monitorearon durante todo el proyecto. El reclutamiento se informó como el porcentaje de participantes elegibles entre aquellos que expresaron interés en el estudio. La retención se informó como el porcentaje de participantes que completaron todos los aspectos del estudio. La adherencia se monitoreó con un diario en papel, incluyendo las razones de las dosis omitidas/tardías.

Seguridad Los participantes registraron cualquier posible efecto secundario en un diario en papel. Además, un investigador contactó a cada participante por teléfono o correo electrónico en la primera, segunda y sexta semana de la intervención para monitorear posibles efectos secundarios y eventos adversos de acuerdo con la guía de Buenas Prácticas Clínicas.

Aceptabilidad La aceptabilidad retrospectiva de la intervención se evaluó después del período de intervención utilizando un cuestionario de siete ítems basado en el Marco Teórico de Aceptabilidad (TFA, por sus siglas en inglés) [25]. Los dominios del cuestionario incluyen actitud afectiva, carga, ética, coherencia de la intervención, autoeficacia, costo de oportunidad y aceptabilidad general. Además, se realizaron dos grupos focales en línea para explorar la aceptabilidad con más detalle y obtener comentarios cualitativos sobre los procedimientos y efectos del estudio. Los guiones de las entrevistas de los grupos focales se guiaron por el TFA [21,25]. Las guías temáticas de los grupos focales fueron desarrolladas por investigadores y profesionales que trabajan en el sector.

2.5.2. Medidas de Resultado Secundarias Los datos de resultados secundarios se recopilaron antes de la intervención (semana 0) y después de la intervención (semana 12).

Evaluaciones de Síntomas Relacionados con la Salud y Función Cognitiva Las siguientes medidas de resultado se evaluaron al inicio y después de la intervención: calidad de vida relacionada con la EM (MSQoL-54) [26], calidad de vida relacionada con la salud (EuroQol-5D-3L)[27,28], bienestar mental (Escala Corta de Bienestar Mental de Warwick-Edinburgh [SWEMWS])[29], capacidad funcional (Pasos de la Enfermedad Determinados por el Paciente [PDDS])[30], síntomas intestinales (Sistema de Puntuación de la Severidad del Síndrome del Intestino Irritable [IBS-SSS])[31], fatiga (Escala de Impacto de la Fatiga Modificada [MFIS])[32,33]. La función cognitiva se evaluó utilizando una subescala autoaplicada de la Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler (Cuarta Edición del Reino Unido [WAIS-IV]) [34,35].

Comportamientos de Estilo de Vida Se pidió a los participantes que mantuvieran sus comportamientos de estilo de vida habituales durante el ensayo para reducir la influencia adicional en el microbioma intestinal. La actividad física y la dieta se monitorearon antes y después de la intervención para determinar si habían ocurrido cambios significativos durante el período de 12 semanas que pudieran haber impactado en el microbioma intestinal. Los niveles de actividad física se evaluaron utilizando el Cuestionario Internacional de Actividad Física Forma Corta (IPAQ-SF)[36]. Los participantes también completaron un diario de dieta de 4 días (dos días de fin de semana y dos días laborables) antes y después del período de intervención para determinar la consistencia de la dieta. Esto se analizó utilizando el software Nutritics (Versión 6). Nutritics es una plataforma de software de gestión de datos alimentarios basada en la nube, que ofrece un análisis nutricional detallado.

Aceptabilidad de la Muestra de Heces La aceptabilidad de tomar una muestra de heces en casa se registró como el número de muestras proporcionadas y el porcentaje de muestras de calidad suficiente para el análisis (Secuenciación de ADN 16s). Las muestras de heces se recogieron antes y después de la intervención utilizando un kit de muestra de heces disponible comercialmente (Biomesight, Reino Unido). Todas las muestras fueron recogidas por los participantes dentro de los siete días posteriores a completar los cuestionarios, la evaluación cognitiva y el diario de alimentos de 4 días. Las muestras de heces se recogieron con un hisopo, luego se insertaron en un tubo de recolección y se mezclaron con una solución conservante durante 30 segundos. Después de descartar el hisopo de recolección, se selló la tapa del tubo de recolección y se agitó vigorosamente durante 10 segundos. Luego, el tubo de recolección se selló dentro de una bolsa de especímenes y se envió por correo postal al laboratorio de Biomesight utilizando embalaje prepagado. Las muestras se conservaron con un DNA Shield de Zymo Research y habrían permanecido estables durante al menos 1 mes. Todas las muestras se recogieron y procesaron en 1-2 semanas, registrándose las fechas de recolección y procesamiento.

Aquí los investigadores informaron sobre la aceptabilidad de este proceso para PwMS; el análisis detallado del microbioma se está llevando a cabo y se informará en su momento.

2.6. Análisis de Datos La viabilidad, aceptabilidad, seguridad y eficacia preliminar de la intervención se evaluó utilizando un enfoque de métodos mixtos. Los datos del cuestionario del Marco Teórico de Aceptabilidad (TFA) se resumen utilizando estadísticas descriptivas. Además, se realizaron pruebas de hipótesis preliminares para comparar las puntuaciones antes y después de la intervención, según lo recomendado por Lancaster et al., 2004 [37] para la investigación piloto y de viabilidad. Para datos ordinales paramétricos y continuos, se utilizaron pruebas t de muestras pareadas para determinar diferencias entre los resultados antes y después de la intervención. Los datos de estilo de vida antes y después (actividad física y dieta) se evaluaron como se indicó anteriormente. Por último, las grabaciones de audio de los grupos focales fueron transcritas literalmente por una empresa de transcripción externa. Se realizó un análisis temático deductivo [38] utilizando los siete dominios del TFA como guía. Luego, tres investigadores verificaron y refinaron los temas.