Intervenção Probiótica para Pessoas com Esclerose Múltipla

1. Introdução O número estimado de pessoas com EM em todo o mundo aumentou para 2,8 milhões em 2020, com uma prevalência global de 35,9 [IC 95%: 35,87, 35,95] por 100 000 pessoas. Estima-se que seja 30% superior ao de 2013 [1].

   A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença autoimune crónica e complexa que afeta o sistema nervoso central (SNC). As terapias modificadoras da doença (TMD) ajudam a gerir a EM, visando o sistema imunitário para reduzir a inflamação e os danos nos nervos, diminuindo assim as taxas de recaída, as lesões na ressonância magnética e a progressão da incapacidade. No entanto, a sua eficácia, segurança e tolerabilidade variam, com efeitos secundários significativos e benefício limitado na EM progressiva [2,3]. Portanto, a autogestão a longo prazo dos sintomas é uma parte crucial do tratamento.

   A ligação entre o trato gastrointestinal e o cérebro (ou seja, o eixo intestino-cérebro) e o aumento da prevalência de sintomas gastrointestinais em condições neurológicas é bem conhecida [4,5,6]. O papel do microbioma intestinal está a ser cada vez mais explorado em condições neurológicas e é de crescente interesse na EM [7,8,9,10]. Em pessoas com EM (PcEM), o microbioma intestinal é relatado como rico em patogénios [11] e composicional e funcionalmente diferente dos controlos saudáveis [12,13]. Muitas das bactérias diminuídas produzem ácidos gordos de cadeia curta (AGCC), que podem impulsionar a inflamação crónica observada em PcEM [12]. Estes AGCC também são considerados influenciadores do início da doença, das taxas de recaída e do prognóstico geral [14].

   Os probióticos são considerados uma terapia direcionada ao microbioma que oferece potencial para a gestão da doença através da modulação do microbioma intestinal [10]. A investigação atual que estuda o potencial dos probióticos em condições neurológicas ainda está na sua infância, principalmente em modelos pré-clínicos, animais ou em ensaios de pequena escala focados em mecanismos ou sintomas específicos. Os poucos estudos realizados com PcEM demonstram que certos probióticos podem melhorar sintomas como a saúde mental deficiente [15,16]. Investigação recente avaliou o impacto de probióticos contendo Lactiplantibacillus plantarum nos sintomas da EM, relatando melhorias no comprometimento cognitivo, memória e ansiedade [15], com investigação a sugerir que suplementos probióticos aprovados devem ser considerados pelos profissionais de saúde para ajudar na gestão dos sintomas da EM [10].

   O SymproveTM UK é um probiótico disponível comercialmente que contém Lactiplantibacillus plantarum, em combinação com outras três estirpes bacterianas, mostrando promessa noutras condições neurodegenerativas, como Parkinson [18,19]. Até à data, há dados mínimos sobre a viabilidade e aceitabilidade da toma de probióticos em PcEM, com dados iniciais a sugerir que é tolerado e seguro [20].

   O projeto proposto teve como objetivo avaliar a viabilidade, aceitabilidade, segurança e eficácia [21] da realização de um ensaio com probióticos (SymproveTM UK) com PcEM, utilizando uma abordagem de métodos mistos.

2. Materiais e Métodos 2.1. Desenho do Estudo Este foi um ensaio de braço único de métodos mistos para determinar a viabilidade, aceitabilidade, segurança e explorar a eficácia de uma intervenção probiótica de 12 semanas em PcEM. Um ECR não foi considerado necessário nesta fase [22], com esta abordagem a requerer menos participantes e a oferecer uma abordagem mais rentável e ética. Este estudo foi aprovado pelo Comité de Ética de Investigação da Sheffield Hallam University (ER46295102). Uma visão geral do desenho do estudo é apresentada na Figura 1.

2.2. Participantes 2.2.1. Tamanho da amostra Tamanhos de amostra entre 12 e 25 por braço de estudo são recomendados para ensaios de viabilidade e piloto [23,24]. Considerando uma taxa de desistência de 15-25%, o nosso tamanho de amostra alvo foi de 25-30 participantes para este estudo de braço único.

2.2.2. Critérios de Inclusão e Exclusão Adultos com 18 anos ou mais, residentes no Reino Unido, com um diagnóstico clínico de EM autorrelatado. Os critérios de exclusão incluem: uma recaída de sintomas ou admissão hospitalar nas quatro semanas anteriores; EM de progressão rápida definida como duas ou mais recaídas incapacitantes no último ano; imunocomprometidos e que necessitem de esteroides (não incluindo PcEM que tomam anticorpos monoclonais anti-CD20 [Ocrevus ou Kesimpta]); diabetes tipo 2; doença cardiovascular, doença renal, problemas de saúde crónicos do trato gastrointestinal; grávidas ou a amamentar; disfagia; uso de antibióticos nos três meses anteriores; uso de probióticos nas quatro semanas anteriores; uso de suplementos alimentares que visam a saúde intestinal nas quatro semanas anteriores; e se aconselhado medicamente a não usar um probiótico.

2.2.3. Recrutamento e Cenário Anúncios do estudo foram divulgados através de grupos de interesse online sobre EM e por divulgação boca a boca. As pessoas que manifestaram interesse no estudo foram contactadas por um investigador para verificar a elegibilidade. Folhas de informação do participante e formulários de consentimento foram enviados por email ou correio postal para potenciais participantes. O consentimento informado foi obtido de todos os sujeitos envolvidos no estudo utilizando formulários de consentimento em papel ou online. Todos os aspetos do estudo foram conduzidos remotamente. Documentos do estudo, avaliações e probióticos foram enviados por correio para o endereço preferido dos participantes. Embalagens pré-pagas foram fornecidas aos participantes para devolver documentos e avaliações.

2.3. Intervenção Os participantes receberam um fornecimento de 12 semanas de bebida probiótica de sabor original (SymproveTMUK). O probiótico é uma bebida fermentada à base de grãos e água contendo quatro estirpes de bactérias vivas: Lacticaseibacillus rhamnosus (NCIMB 30174), Enterococcus faecium (NCIMB 30176), Lactobacillus acidophilus (NCIMB 30175) e Lactiplantibacillus plantarum (NCIMB 30173). Fornecendo um total de pelo menos 10 mil milhões de Unidades Formadoras de Colónias (UFC) por dose de 70ml no momento da fabricação (50% espécies de lactobacillus e 50% espécies de enterococcus).

Os participantes foram obrigados a ingerir 70mL da bebida probiótica por dia durante 84 dias consecutivos (12 semanas), o mais rápido possível após acordar, em jejum pelo menos 10 minutos antes da primeira refeição, as doses tardias e perdidas foram registadas no diário de adesão, com as doses perdidas tomadas no final das 12 semanas. Os efeitos secundários agudos esperados dos probióticos incluem aumento de flatulência, arrotos, distensão abdominal, dor ou desconforto abdominal, obstipação e diarreia. Estes efeitos secundários são geralmente ligeiros e transitórios, tipicamente resolvendo nas primeiras 2-3 semanas de uso regular de probióticos. Informação sobre possíveis efeitos secundários foi transmitida na folha de informação do participante e durante uma chamada telefónica antes da participação.

2.5. Avaliações e Medidas de Resultado 2.5.1 Medidas de Resultado Primárias Recrutamento, Retenção e Adesão As taxas de recrutamento, retenção e adesão foram monitorizadas ao longo do projeto. O recrutamento foi relatado como a percentagem de participantes elegíveis entre os que manifestaram interesse no estudo. A retenção foi relatada como a percentagem de participantes que completaram todos os aspetos do estudo. A adesão foi monitorizada com um diário em papel, incluindo razões para doses perdidas/atrasadas.

Segurança Os participantes registaram quaisquer efeitos secundários potenciais num diário em papel. Além disso, um investigador contactou cada participante por telefone ou email na primeira, segunda e sexta semanas da intervenção para monitorizar potenciais efeitos secundários e eventos adversos de acordo com a orientação de Boas Práticas Clínicas.

Aceitabilidade A aceitabilidade retrospetiva da intervenção foi avaliada após o período de intervenção utilizando um questionário de sete itens baseado no Quadro Teórico de Aceitabilidade (QTA) [25]. Os domínios do questionário incluem atitude afetiva, carga, eticidade, coerência da intervenção, autoeficácia, custo de oportunidade e aceitabilidade geral. Além disso, foram realizados dois grupos focais online para explorar a aceitabilidade com mais detalhe e obter feedback qualitativo sobre os procedimentos e efeitos do estudo. Os guiões das entrevistas dos grupos focais foram orientados pelo QTA [21,25]. Os guias de tópicos dos grupos focais foram desenvolvidos por investigadores e profissionais que trabalham no setor.

2.5.2. Medidas de Resultado Secundárias Os dados de resultados secundários foram recolhidos pré-intervenção (semana-0) e pós-intervenção (semana-12).

Avaliações de Sintomas Relacionados com a Saúde e Função Cognitiva As seguintes medidas de resultado foram avaliadas na linha de base e após a intervenção: qualidade de vida relacionada com a EM (MSQoL-54) [26], qualidade de vida relacionada com a saúde (EuroQol-5D-3L)[27,28], bem-estar mental (Escala Curta de Bem-Estar Mental de Warwick-Edinburgh [SWEMWS])[29], capacidade funcional (Passos da Doença Determinados pelo Doente[PDDS])[30], sintomas intestinais (Sistema de Pontuação da Gravidade da Síndrome do Intestino Irritável [IBS-SSS])[31], fadiga (Escala de Impacto da Fadiga Modificada [MFIS])[32,33]. A função cognitiva foi avaliada utilizando uma subescala autoadministrada da Escala de Inteligência para Adultos de Wechsler (Quarta Edição do Reino Unido [WAIS-IV]) [34.35].

Comportamentos de Estilo de Vida Foi pedido aos participantes que mantivessem os seus comportamentos habituais de estilo de vida durante o ensaio para reduzir influências adicionais no microbioma intestinal. A atividade física e a dieta foram monitorizadas pré e pós-intervenção para determinar se ocorreram alterações significativas durante o período de 12 semanas que possam ter impactado o microbioma intestinal. Os níveis de atividade física foram avaliados utilizando o Questionário Internacional de Atividade Física Forma Curta (IPAQ-SF)[36]. Os participantes também preencheram um diário alimentar de 4 dias (dois dias de fim de semana e dois dias de semana) antes e após o período de intervenção para determinar a consistência da dieta. Isto foi analisado utilizando o software Nutritics (Versão 6). O Nutritics é uma plataforma de software de gestão de dados alimentares baseada na nuvem, oferecendo análise nutricional detalhada

Aceitabilidade da Amostra de Fezes A aceitabilidade da recolha de uma amostra de fezes em casa foi registada como o número de amostras fornecidas e a percentagem de amostras de qualidade suficiente para análise (Sequenciação de DNA 16s). As amostras de fezes foram recolhidas antes e após a intervenção utilizando um kit de amostra de fezes disponível comercialmente (Biomesight, Reino Unido). Todas as amostras foram recolhidas pelos participantes dentro de sete dias após a conclusão dos questionários, avaliação cognitiva e diário alimentar de 4 dias. As amostras de fezes foram recolhidas com uma zaragatoa, depois inseridas num tubo de recolha e misturadas com uma solução conservante durante 30 segundos. Após descartar a zaragatoa de recolha, a tampa do tubo de recolha foi selada e agitada vigorosamente durante 10 segundos. O tubo de recolha foi então selado dentro de um saco de espécimes e enviado por correio para o laboratório da Biomesight utilizando embalagem pré-paga. As amostras foram preservadas com um DNA Shield da Zymo Research e permaneceriam estáveis durante pelo menos 1 mês. Todas as amostras foram recolhidas e processadas dentro de 1-2 semanas, com datas de recolha e processamento registadas.

Aqui os investigadores relataram sobre a aceitabilidade deste processo para PcEM, a análise detalhada do microbioma está a ser realizada e será relatada oportunamente.

2.6. Análise de Dados A viabilidade, aceitabilidade, segurança e eficácia preliminar da intervenção foram avaliadas utilizando uma abordagem de métodos mistos. Os dados do questionário do Quadro Teórico de Aceitabilidade (QTA) são resumidos utilizando estatísticas descritivas. Além disso, foi realizado teste de hipóteses preliminar para comparar as pontuações pré-pós intervenção conforme recomendado por Lancaster et al., 2004 [37] para investigação piloto e de viabilidade. Para dados ordinais paramétricos e contínuos, foram utilizados testes t de amostras emparelhadas para determinar diferenças entre os resultados pré e pós-intervenção. Os dados de estilo de vida pré-pós (atividade física e dieta) foram avaliados como acima. Por fim, as gravações áudio dos grupos focais foram transcritas textualmente por uma empresa de transcrição terceirizada. Análise temática dedutiva [38] foi conduzida utilizando os sete domínios do QTA como guia. Três investigadores verificaram e refinaram depois os temas.