Пробиотическое вмешательство для людей с рассеянным склерозом

1. Введение По оценкам, количество людей с рассеянным склерозом (РС) во всем мире увеличилось до 2,8 миллиона в 2020 году, с глобальной распространенностью 35,9 [95% ДИ: 35,87, 35,95] на 100 000 человек. Это примерно на 30% выше, чем в 2013 году [1].

   Рассеянный склероз (РС) — это сложное и хроническое аутоиммунное заболевание, поражающее центральную нервную систему (ЦНС). Болезнь-модифицирующие терапии (БМТ) помогают контролировать РС, воздействуя на иммунную систему для уменьшения воспаления и повреждения нервов, тем самым снижая частоту рецидивов, МРТ-очаги и прогрессирование инвалидности. Однако их эффективность, безопасность и переносимость варьируются, с существенными побочными эффектами и ограниченной пользой при прогрессирующем РС [2,3]. Поэтому долгосрочное самостоятельное управление симптомами является важной частью лечения.

   Связь между желудочно-кишечным трактом и мозгом (т.е. ось «кишечник-мозг») и повышенная распространенность желудочно-кишечных симптомов при неврологических состояниях хорошо известны [4,5,6]. Роль кишечного микробиома все чаще исследуется при неврологических состояниях и вызывает растущий интерес в контексте РС [7,8,9,10]. У людей с РС (ЛРС) сообщается, что кишечный микробиом содержит больше патогенов [11] и отличается по составу и функции от здоровых контролей [12,13]. Многие из уменьшенных бактерий производят короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК), которые могут стимулировать хроническое воспаление, наблюдаемое у ЛРС [12]. Считается, что эти КЦЖК также влияют на начало заболевания, частоту рецидивов и общий прогноз [14].

   Пробиотики рассматриваются как терапия, направленная на микробиом, которая предлагает потенциал для управления заболеванием через модуляцию кишечного микробиома [10]. Текущие исследования, изучающие потенциал пробиотиков при неврологических состояниях, все еще находятся в зачаточном состоянии, в основном на доклинических, животных моделях или небольших испытаниях, сосредоточенных на конкретных механизмах или симптомах. Немногие исследования, проведенные с ЛРС, демонстрируют, что определенные пробиотики могут улучшать симптомы, такие как плохое психическое здоровье [15,16]. Недавние исследования оценили влияние пробиотиков, содержащих Lactiplantibacillus plantarum, на симптомы РС, сообщая об улучшениях в когнитивных нарушениях, памяти и тревожности [15], при этом исследования предполагают, что медицинские работники должны рассматривать одобренные пробиотические добавки для помощи в управлении симптомами РС [10].

   SymproveTM UK — это коммерчески доступный пробиотик, содержащий Lactiplantibacillus plantarum в комбинации с тремя другими штаммами бактерий, показывающий перспективу при других нейродегенеративных состояниях, таких как болезнь Паркинсона [18,19]. На сегодняшний день имеется минимальные данные о выполнимости и приемлемости приема пробиотиков у ЛРС, при этом первоначальные данные предполагают, что они переносятся и безопасны [20].

   Предлагаемый проект был направлен на оценку выполнимости, приемлемости, безопасности и эффективности [21] проведения испытания пробиотика (SymproveTM UK) с ЛРС с использованием смешанных методов.

2. Материалы и методы 2.1. Дизайн исследования Это было исследование со смешанными методами и одной группой для определения выполнимости, приемлемости, безопасности и изучения эффективности 12-недельного пробиотического вмешательства у ЛРС. РКИ не считалось необходимым на данном этапе [22], при этом такой подход требует меньше участников и предлагает более экономически эффективный и этичный подход. Это исследование было одобрено Комитетом по этике исследований Университета Шеффилд Халлам (ER46295102). Обзор дизайна исследования представлен на рисунке 1.

2.2. Участники 2.2.1. Размер выборки Для исследований выполнимости и пилотных испытаний рекомендуется размер выборки от 12 до 25 на группу [23,24]. Учитывая уровень отсева 15-25%, наш целевой размер выборки составил 25-30 участников для этого исследования с одной группой.

2.2.2. Критерии включения и исключения Взрослые в возрасте 18 лет и старше, проживающие в Великобритании, с самостоятельно сообщенным клиническим диагнозом РС. Критерии исключения включают: рецидив симптомов или госпитализацию в течение предыдущих четырех недель; быстро прогрессирующий РС, определяемый как два или более инвалидизирующих рецидива за последний год; иммунокомпрометированные и требующие стероидов (не включая ЛРС, принимающих анти-CD20 моноклональные антитела [Окревус или Кесимпта]); сахарный диабет 2 типа; сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, хронические проблемы со здоровьем желудочно-кишечного тракта; беременные или кормящие; дисфагия; использование антибиотиков в течение предыдущих трех месяцев; использование пробиотиков в течение предыдущих четырех недель; использование пищевых добавок, направленных на здоровье кишечника, в течение предыдущих четырех недель; и если медицинские рекомендации запрещают использование пробиотика.

2.2.3. Набор и условия Объявления о наборе распространялись через онлайн-группы интересов по РС и из уст в уста. Люди, проявившие интерес к исследованию, были связаны исследователем для проверки соответствия критериям. Информационные листы для участников и формы согласия отправлялись по электронной почте или почтой потенциальным участникам. Информированное согласие было получено от всех субъектов, участвующих в исследовании, с использованием бумажных или онлайн-форм согласия. Все аспекты исследования проводились удаленно. Исследовательские документы, оценки и пробиотики отправлялись на предпочтительный адрес участников. Участникам выдавалась предоплаченная упаковка для возврата документов и оценок.

2.3. Вмешательство Участникам предоставлялся 12-недельный запас пробиотического напитка оригинального вкуса (SymproveTMUK). Пробиотик представляет собой водный ферментированный зерновой напиток, содержащий четыре штамма живых бактерий: Lacticaseibacillus rhamnosus (NCIMB 30174), Enterococcus faecium (NCIMB 30176), Lactobacillus acidophilus (NCIMB 30175) и Lactiplantibacillus plantarum (NCIMB 30173). Обеспечивая в общей сложности не менее 10 миллиардов колониеобразующих единиц (КОЕ) на порцию 70 мл на момент производства (50% видов лактобацилл и 50% видов энтерококков).

Участники должны были употреблять 70 мл пробиотического напитка в день в течение 84 последовательных дней (12 недель), как можно скорее после пробуждения, натощак, по крайней мере за 10 минут до первого приема пищи; поздние и пропущенные дозы регистрировались в дневнике соблюдения, а пропущенные дозы принимались в конце 12-недельного периода. Ожидаемые острые побочные эффекты пробиотиков включают повышенное газообразование, отрыжку, вздутие живота, боль или дискомфорт в животе, запор и диарею. Эти побочные эффекты обычно слабые и преходящие, как правило, разрешаются в первые 2-3 недели регулярного использования пробиотика. Информация о возможных побочных эффектах была передана в информационном листе для участников и во время телефонного звонка до участия.

2.5. Оценки и критерии исхода 2.5.1 Основные критерии исхода Набор, удержание и соблюдение Набор, удержание и соблюдение контролировались на протяжении всего проекта. Набор сообщался как процент подходящих участников от тех, кто проявил интерес к исследованию. Удержание сообщалось как процент участников, завершивших все аспекты исследования. Соблюдение контролировалось с помощью бумажного дневника, включая причины пропущенных/поздних доз.

Безопасность Участники записывали любые потенциальные побочные эффекты в бумажный дневник. Кроме того, исследователь связывался с каждым участником по телефону или электронной почте на первой, второй и шестой неделях вмешательства для мониторинга потенциальных побочных эффектов и нежелательных явлений в соответствии с руководством по надлежащей клинической практике.

Приемлемость Ретроспективная приемлемость вмешательства оценивалась после периода вмешательства с использованием опросника из семи пунктов, основанного на теоретической основе приемлемости (ТОП) [25]. Домены опросника включают аффективное отношение, нагрузку, этичность, согласованность вмешательства, самоэффективность, альтернативные издержки и общую приемлемость. Кроме того, были проведены две онлайн-фокус-группы для более детального изучения приемлемости и получения качественной обратной связи о процедурах исследования и эффектах. Сценарии интервью фокус-групп были основаны на ТОП [21,25]. Тематические руководства для фокус-групп были разработаны исследователями и практиками, работающими в этой области.

2.5.2. Вторичные критерии исхода Данные вторичных исходов собирались до вмешательства (неделя 0) и после вмешательства (неделя 12).

Оценки симптомов, связанных со здоровьем, и когнитивная функция Следующие критерии исхода оценивались на исходном уровне и после вмешательства: качество жизни, связанное с РС (MSQoL-54) [26], качество жизни, связанное со здоровьем (EuroQol-5D-3L) [27,28], психическое благополучие (Короткая шкала психического благополучия Уорик-Эдинбург [КШПБУЭ]) [29], функциональные возможности (Шаги заболевания, определяемые пациентом [ШЗОП]) [30], кишечные симптомы (Система оценки тяжести синдрома раздраженного кишечника [СРТ-СРК]) [31], усталость (Модифицированная шкала влияния усталости [МШВУ]) [32,33]. Когнитивная функция оценивалась с использованием самоадминистрируемой субшкалы шкалы интеллекта Векслера для взрослых (Четвертое британское издание [WAIS-IV]) [34,35].

Поведение, связанное с образом жизни Участников просили поддерживать свои обычные поведенческие привычки во время испытания, чтобы уменьшить дополнительное влияние на кишечный микробиом. Физическая активность и питание контролировались до и после вмешательства, чтобы определить, произошли ли какие-либо значительные изменения в течение 12-недельного периода, которые могли повлиять на кишечный микробиом. Уровни физической активности оценивались с использованием Международного опросника физической активности, краткая форма (МОФА-КФ) [36]. Участники также заполняли 4-дневный дневник питания (два выходных и два будних дня) до и после периода вмешательства для определения постоянства питания. Это анализировалось с помощью программного обеспечения Nutritics (версия 6). Nutritics — это облачная платформа управления данными о пищевых продуктах, предлагающая детальный анализ питания.

Приемлемость взятия образца кала в домашних условиях Приемлемость взятия образца кала в домашних условиях регистрировалась как количество предоставленных образцов и процент образцов достаточного качества для анализа (секвенирование 16s ДНК). Образцы кала собирались до и после вмешательства с использованием коммерчески доступного набора для взятия образцов кала (Biomesight, Великобритания). Все образцы собирались участниками в течение семи дней после заполнения опросников, когнитивной оценки и 4-дневного дневника питания. Образцы кала собирались тампоном, затем помещались в пробирку для сбора и смешивались с консервирующим раствором в течение 30 секунд. После удаления тампона для сбора крышка пробирки для сбора запечатывалась и энергично встряхивалась в течение 10 секунд. Затем пробирка для сбора запечатывалась в пакет для образцов и отправлялась в лабораторию Biomesight с использованием предоплаченной упаковки. Образцы консервировались с помощью DNA Shield от Zymo Research и оставались стабильными в течение как минимум 1 месяца. Все образцы были собраны и обработаны в течение 1-2 недель, с записью дат сбора и обработки.

Здесь исследователи сообщили о приемлемости этого процесса для ЛРС; детальный анализ микробиома проводится и будет представлен в свое время.

2.6. Анализ данных Выполнимость, приемлемость, безопасность и предварительная эффективность вмешательства оценивались с использованием подхода смешанных методов. Данные опросника по теоретической основе приемлемости (ТОП) суммированы с использованием описательной статистики. Кроме того, было проведено предварительное тестирование гипотез для сравнения оценок до и после вмешательства, как рекомендовано Lancaster et al., 2004 [37] для пилотных и исследовательских исследований выполнимости. Для параметрических порядковых и непрерывных данных использовались t-тесты для парных выборок, чтобы определить различия между результатами до и после вмешательства. Данные об образе жизни до и после (физическая активность и питание) оценивались, как указано выше. Наконец, аудиозаписи фокус-групп были дословно расшифрованы сторонней компанией по транскрипции. Проведен дедуктивный тематический анализ [38] с использованием семи доменов ТОП в качестве руководства. Затем три исследователя проверили и уточнили темы.