Intervento Probiotico per Persone con Sclerosi Multipla

1. Introduzione Il numero stimato di persone con SM in tutto il mondo è aumentato a 2,8 milioni nel 2020, con una prevalenza globale di 35,9 [IC 95%: 35,87, 35,95] per 100.000 persone. Si stima che sia il 30% superiore rispetto al 2013 [1].

   La sclerosi multipla (SM) è una malattia autoimmune cronica e complessa che colpisce il sistema nervoso centrale (SNC). Le terapie modificanti la malattia (DMT) aiutano a gestire la SM mirando al sistema immunitario per ridurre l'infiammazione e il danno nervoso, riducendo così i tassi di ricaduta, le lesioni alla risonanza magnetica e la progressione della disabilità. Tuttavia, la loro efficacia, sicurezza e tollerabilità variano, con effetti collaterali significativi e benefici limitati nella SM progressiva [2,3]. La gestione autonoma a lungo termine dei sintomi è quindi una parte cruciale del trattamento.

   Il legame tra il tratto gastrointestinale e il cervello (cioè l'asse intestino-cervello) e l'aumentata prevalenza di sintomi gastrointestinali nelle condizioni neurologiche è ben noto [4,5,6]. Il ruolo del microbioma intestinale è sempre più esplorato nelle condizioni neurologiche e sta suscitando un crescente interesse nella SM [7,8,9,10]. Nelle persone con SM (PwMS), il microbioma intestinale è riportato come ricco di patogeni [11], e composizionalmente e funzionalmente diverso rispetto ai controlli sani [12,13]. Molti dei batteri diminuiti producono acidi grassi a catena corta (SCFA), che potrebbero guidare l'infiammazione cronica osservata nelle PwMS [12]. Si pensa che questi SCFA influenzino anche l'esordio della malattia, i tassi di ricaduta e la prognosi complessiva [14].

   I probiotici sono considerati una terapia mirata al microbioma che offre potenzialità per la gestione della malattia attraverso la modulazione del microbioma intestinale [10]. La ricerca attuale che indaga il potenziale dei probiotici nelle condizioni neurologiche è ancora agli inizi, principalmente in modelli preclinici, animali o piccoli studi focalizzati su meccanismi o sintomi specifici. I pochi studi condotti con PwMS dimostrano che alcuni probiotici possono migliorare sintomi come la scarsa salute mentale [15,16]. Recenti ricerche hanno valutato l'impatto di probiotici contenenti Lactiplantibacillus plantarum sui sintomi della SM, riportando miglioramenti nel deterioramento cognitivo, nella memoria e nell'ansia [15], con ricerche che suggeriscono che gli integratori probiotici approvati dovrebbero essere considerati dagli operatori sanitari per aiutare la gestione dei sintomi della SM [10].

   SymproveTM UK è un probiotico disponibile in commercio contenente Lactiplantibacillus plantarum, in combinazione con altri tre ceppi batterici, che mostra promettenti risultati in altre condizioni neurodegenerative, come il Parkinson [18,19]. Ad oggi, ci sono dati minimi sulla fattibilità e accettabilità dell'assunzione di probiotici nelle PwMS, con dati iniziali che suggeriscono che è tollerato e sicuro [20].

   Il progetto proposto mirava a valutare la fattibilità, l'accettabilità, la sicurezza e l'efficacia [21] della conduzione di uno studio con probiotici (SymproveTM UK) con PwMS utilizzando un approccio a metodi misti.

2. Materiali e Metodi 2.1. Disegno dello studio Questo è stato uno studio a braccio singolo con metodi misti per determinare la fattibilità, l'accettabilità, la sicurezza ed esplorare l'efficacia di un intervento probiotico di 12 settimane nelle PwMS. Uno studio randomizzato controllato (RCT) non è stato considerato necessario in questa fase [22], con questo approccio che richiede meno partecipanti e offre un approccio più conveniente ed etico. Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico per la Ricerca dell'Università di Sheffield Hallam (ER46295102). Una panoramica del disegno dello studio è presentata nella Figura 1.

2.2. Partecipanti 2.2.1. Dimensione del campione Dimensioni del campione tra 12 e 25 per braccio di studio sono raccomandate per studi di fattibilità e pilota [23,24]. Considerando un tasso di abbandono del 15-25%, la nostra dimensione del campione target era di 25-30 partecipanti per questo studio a braccio singolo.

2.2.2. Criteri di inclusione ed esclusione Adulti di età pari o superiore a 18 anni, residenti nel Regno Unito, con autodichiarata diagnosi clinica di SM. I criteri di esclusione includono: una ricaduta dei sintomi o un ricovero ospedaliero nelle quattro settimane precedenti; SM a progressione rapida definita come due o più ricadute invalidanti nell'ultimo anno; immunocompromessi e che richiedono steroidi (non inclusi PwMS che assumono anticorpi monoclonali anti-CD20 [Ocrevus o Kesimpta]); diabete di tipo 2; malattie cardiovascolari, malattie renali, problemi cronici di salute del tratto gastrointestinale; gravidanza o allattamento; disfagia; uso di antibiotici nei tre mesi precedenti; uso di probiotici nelle quattro settimane precedenti; uso di integratori alimentari mirati alla salute intestinale nelle quattro settimane precedenti; e se consigliato medicalmente di non usare un probiotico.

2.2.3. Reclutamento e contesto Gli annunci dello studio sono stati diffusi tramite gruppi di interesse online per la SM e passaparola. Le persone che hanno espresso interesse per lo studio sono state contattate da un ricercatore per verificare l'idoneità. I fogli informativi per i partecipanti e i moduli di consenso sono stati inviati via email o posta ai potenziali partecipanti. Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i soggetti coinvolti nello studio utilizzando moduli di consenso cartacei o online. Tutti gli aspetti dello studio sono stati condotti a distanza. I documenti dello studio, le valutazioni e i probiotici sono stati inviati all'indirizzo preferito dai partecipanti. È stato fornito imballaggio prepagato ai partecipanti per restituire documenti e valutazioni.

2.3. Intervento Ai partecipanti è stata fornita una fornitura di 12 settimane di bevanda probiotica al gusto originale (SymproveTM UK). Il probiotico è una bevanda a base di cereali fermentati contenente quattro ceppi di batteri vivi: Lacticaseibacillus rhamnosus (NCIMB 30174), Enterococcus faecium (NCIMB 30176), Lactobacillus acidophilus (NCIMB 30175) e Lactiplantibacillus plantarum (NCIMB 30173). Fornisce un totale di almeno 10 miliardi di unità formanti colonia (CFU) per porzione da 70ml al momento della produzione (50% specie di lactobacillus e 50% specie di enterococcus).

I partecipanti dovevano ingerire 70mL della bevanda probiotica al giorno per 84 giorni consecutivi (12 settimane), il prima possibile dopo il risveglio, a stomaco vuoto almeno 10 minuti prima del primo pasto, le dosi tardive e mancate sono state registrate nel diario di aderenza, con le dosi mancate assunte alla fine delle 12 settimane. Gli effetti collaterali acuti attesi dei probiotici includono aumento della flatulenza, eruttazione, gonfiore addominale, dolore o disagio addominale, stitichezza e diarrea. Questi effetti collaterali sono generalmente lievi e transitori, tipicamente risolti nelle prime 2-3 settimane di uso regolare di probiotici. Le informazioni sui possibili effetti collaterali sono state comunicate nel foglio informativo per i partecipanti e durante una telefonata prima della partecipazione.

2.5. Valutazioni e misure di esito 2.5.1 Misure di esito primarie Reclutamento, ritenzione e aderenza I tassi di reclutamento, ritenzione e aderenza sono stati monitorati durante tutto il progetto. Il reclutamento è stato riportato come percentuale di partecipanti idonei tra quelli che hanno espresso interesse per lo studio. La ritenzione è stata riportata come percentuale di partecipanti che hanno completato tutti gli aspetti dello studio. L'aderenza è stata monitorata con un diario cartaceo, inclusi i motivi delle dosi mancate/tardive.

Sicurezza I partecipanti hanno registrato eventuali effetti collaterali potenziali in un diario cartaceo. Inoltre, un ricercatore ha contattato ogni partecipante tramite telefono o email nella prima, seconda e sesta settimana dell'intervento per monitorare potenziali effetti collaterali ed eventi avversi in conformità con le linee guida della Buona Pratica Clinica.

Accettabilità L'accettabilità retrospettiva dell'intervento è stata valutata dopo il periodo di intervento utilizzando un questionario di sette item basato sul Quadro Teorico dell'Accettabilità (TFA) [25]. I domini del questionario includono atteggiamento affettivo, carico, eticità, coerenza dell'intervento, auto-efficacia, costo opportunità e accettabilità generale. Inoltre, sono stati condotti due focus group online per esplorare l'accettabilità in modo più dettagliato e ottenere feedback qualitativi sulle procedure e gli effetti dello studio. Le sceneggiature delle interviste dei focus group sono state guidate dal TFA [21,25]. Le guide tematiche dei focus group sono state sviluppate da ricercatori e professionisti che lavorano nel settore.

2.5.2. Misure di esito secondarie I dati degli esiti secondari sono stati raccolti pre-intervento (settimana 0) e post-intervento (settimana 12).

Valutazioni dei sintomi correlati alla salute e funzione cognitiva Le seguenti misure di esito sono state valutate al basale e dopo l'intervento: qualità della vita correlata alla SM (MSQoL-54) [26], qualità della vita correlata alla salute (EuroQol-5D-3L) [27,28], benessere mentale (Short Warwick-Edinburgh Mental Wellbeing Scale [SWEMWS]) [29], capacità funzionale (Patient Determined Disease Steps [PDDS]) [30], sintomi intestinali (Irritable Bowel Severity Scoring System [IBS-SSS]) [31], affaticamento (Modified Fatigue Impact Scale [MFIS]) [32,33]. La funzione cognitiva è stata valutata utilizzando una sottoscala autosomministrata della Wechsler Adult Intelligence Scale (Quarta Edizione UK [WAIS-IV]) [34,35].

Comportamenti di stile di vita Ai partecipanti è stato chiesto di mantenere i loro soliti comportamenti di stile di vita durante lo studio per ridurre influenze aggiuntive sul microbioma intestinale. L'attività fisica e la dieta sono state monitorate pre- e post-intervento per determinare se si fossero verificati cambiamenti significativi durante il periodo di 12 settimane che potessero aver influenzato il microbioma intestinale. I livelli di attività fisica sono stati valutati utilizzando l'International Physical Activity Questionnaire Short Form (IPAQ-SF) [36]. I partecipanti hanno anche completato un diario alimentare di 4 giorni (due giorni del fine settimana e due giorni feriali) prima e dopo il periodo di intervento per determinare la coerenza della dieta. Questo è stato analizzato utilizzando il software Nutritics (Versione 6). Nutritics è una piattaforma software di gestione dei dati alimentari basata su cloud, che offre un'analisi nutrizionale dettagliata.

Accettabilità del campione di feci L'accettabilità del prelievo di un campione di feci a casa è stata registrata come numero di campioni forniti e percentuale di campioni di qualità sufficiente per l'analisi (sequenziamento del DNA 16s). I campioni di feci sono stati raccolti prima e dopo l'intervento utilizzando un kit per campioni di feci disponibile in commercio (Biomesight, UK). Tutti i campioni sono stati raccolti dai partecipanti entro sette giorni dal completamento dei questionari, della valutazione cognitiva e del diario alimentare di 4 giorni. I campioni di feci sono stati raccolti con un tampone, quindi inseriti in una provetta di raccolta e mescolati con una soluzione conservante per 30 secondi. Dopo aver scartato il tampone di raccolta, il coperchio della provetta di raccolta è stato sigillato e agitato vigorosamente per 10 secondi. La provetta di raccolta è stata quindi sigillata in una busta per campioni e inviata al laboratorio Biomesight utilizzando imballaggio prepagato. I campioni sono stati conservati con un DNA Shield di Zymo Research e sarebbero rimasti stabili per almeno 1 mese. Tutti i campioni sono stati raccolti e processati entro 1-2 settimane, con date di raccolta e elaborazione registrate.

Qui i ricercatori hanno riferito sull'accettabilità di questo processo per le PwMS, l'analisi dettagliata del microbioma è in corso e sarà riportata in seguito.

2.6. Analisi dei dati La fattibilità, l'accettabilità, la sicurezza e l'efficacia preliminare dell'intervento sono state valutate utilizzando un approccio a metodi misti. I dati del questionario del Quadro Teorico dell'Accettabilità (TFA) sono riassunti utilizzando statistiche descrittive. Inoltre, è stata eseguita una verifica preliminare delle ipotesi per confrontare i punteggi pre-post intervento come raccomandato da Lancaster et al., 2004 [37] per la ricerca pilota e di fattibilità. Per dati ordinali parametrici e continui, sono stati utilizzati test t per campioni appaiati per determinare le differenze tra i risultati pre- e post-intervento. I dati di stile di vita pre-post (attività fisica e dieta) sono stati valutati come sopra. Infine, le registrazioni audio dei focus group sono state trascritte verbatim da un'azienda di trascrizione esterna. È stata condotta un'analisi tematica deduttiva [38] utilizzando i sette domini del TFA come guida. Tre ricercatori hanno quindi verificato e affinato i temi.