Planificación Virtual del Reemplazo Total de la Articulación Temporomandibular

Objetivo y objetivos

El objetivo del presente estudio fue evaluar la posibilidad de realizar una planificación del tratamiento específica para el paciente mediante el uso de prótesis totales de ATM estandarizadas en un tratamiento previamente realizado con reemplazo total de la ATM y ajuste oclusal debido a una maloclusión grave. Los objetivos fueron la viabilidad quirúrgica de la planificación virtual en prótesis de ATM estandarizadas midiendo la interfaz máxima virtual posible (mm²) entre la prótesis y el hueso, el número máximo posible de tornillos de fijación y la posibilidad de centrar la parte mandibular en la parte de la fosa. Las medidas de resultado fueron los movimientos quirúrgicos para corregir una maloclusión grave utilizando prótesis de ATM estandarizadas.

Panorama del campo

Un reemplazo total de la articulación temporomandibular (ATM) se ha ofrecido con éxito a pacientes con enfermedad articular grave durante más de tres décadas. En los primeros años, la técnica quirúrgica se consideró compleja y, similar a otras prótesis articulares, la prótesis de ATM ha estado cargada con cierto riesgo de complicaciones. Con las tecnologías emergentes, dentro de la informática, el diseño biomédico y los materiales biocompatibles, la opción de tratamiento ha sido posible utilizarla en una perspectiva más amplia. Así, ha sido posible rehabilitar un espectro más amplio de pacientes con prótesis de ATM. Hoy en día, no solo se ofrece reconstrucción articular para condiciones patológicas relacionadas con la articulación, sino también para deformidades congénitas como la microsomía hemifacial y deformidades dentofaciales. Además, el avance en la calidad del tratamiento ha permitido a pacientes con patología articular grave, como la artrosis idiopática juvenil con una maloclusión grave y deformidad facial subsiguientes, tener una rehabilitación total con normalización de la función articular junto con una mejora en la apariencia facial y la función masticatoria.

Sin embargo, en muchos de estos casos graves, las correcciones de las estructuras faciales simultáneamente con un reemplazo articular presentan al cirujano una fase de planificación del tratamiento compleja. Frecuentemente, los movimientos deben planificarse y simularse virtualmente para evaluar tanto el mejor posicionamiento de los segmentos y componentes articulares como para fabricar índices quirúrgicos y plantillas de corte. La invención de soluciones específicas para el paciente (PSI, por sus siglas en inglés) ha hecho posible el diseño de hardware basado en imágenes radiológicas 3D y predicciones de tejidos blandos. Las prótesis totales de ATM específicas para el paciente proporcionaron al cirujano planificación virtual, guías de corte, férulas oclusales y componentes aloplásticos de ATM bien ajustados. Sin embargo, esto conllevó costes adicionales y la ventaja de las prótesis personalizadas frente a las estandarizadas ha sido objeto de debate. Se han realizado intentos para comparar retrospectivamente las prótesis personalizadas con las estándar, pero hasta ahora no se han publicado estudios prospectivos o ECA (ensayos controlados aleatorizados). Actualmente, esta falta de comparaciones prospectivas deja la evaluación solo con comparaciones retrospectivas y observacionales. Esto resulta en un riesgo de sesgo debido a una diferencia en la indicación de tratamiento entre las modalidades de tratamiento comparadas. Por lo tanto, el resultado de una comparación retrospectiva estará influenciado por un sesgo de selección con la indicación de tratamiento como factor de confusión.

Sin embargo, mientras que la mayoría de los pacientes con DTM (disfunción temporomandibular) podrían beneficiarse de tratamientos con métodos menos invasivos que las prótesis de ATM, las otras categorías de pacientes mencionadas no están en una situación donde tengan métodos alternativos ni una menor necesidad de tratamiento con el tiempo. Tratar a estos pacientes en una etapa temprana proporcionaría una rehabilitación que abordara todos sus objetivos de tratamiento simultáneamente, añadiendo más años a su vida, con una condición normalizada y una mejor calidad de vida. Esto con el método más disponible y rentable proporcionado, es decir, analizando medidas de coste-utilidad utilizando QALY (años de vida ajustados por calidad). Hoy en día, podría ser posible un método de tratamiento más rentable utilizando prótesis de reemplazo total de ATM estandarizadas, con menor coste en comparación con las personalizadas, en un sistema de planificación personalizado como la planificación quirúrgica ortognática VSP para el ajuste oclusal. Sin embargo, existe una posible limitación para el uso de una prótesis de ATM estandarizada en aquellos pacientes donde la anatomía de la ATM y estructuras adyacentes, debido a patología y/o deformidades congénitas, difiere mucho de la anatomía ordinaria. Hasta ahora, no hay directrices claras sobre cuándo es posible usar una prótesis de ATM estandarizada o cuándo las limitaciones de su diseño conducen a la necesidad de elegir una prótesis personalizada.

Las ventajas tradicionales de los dispositivos estándar incluyen menor coste y disponibilidad inmediata. Además, los dispositivos estándar funcionan bien en la mayoría de los casos con anatomía normal.30 También se ha afirmado que las articulaciones personalizadas se implantan con un mayor nivel de precisión debido a la característica de una planificación quirúrgica virtual (VSP). Sin embargo, con la posibilidad de usar VSP incluso para prótesis de ATM estándar, esta ventaja ya no abogará por la elección de un método que sea más lento y de mayor precio.

La hipótesis científica del presente estudio fue que la mayoría de las maloclusiones graves causadas por DTM tratadas con un reemplazo total de la ATM, que tradicionalmente se tratarían con una prótesis de ATM PSI, serían posibles de realizar utilizando planificación quirúrgica virtual con una prótesis de ATM estandarizada.

Descripción del proyecto

Sujetos

Se realizará un estudio observacional retrospectivo en pacientes tratados con prótesis estándar en combinación con planificación virtual tridimensional. Los pacientes incluidos fueron tratados en el departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario de Skåne. Lund, Suecia durante 2010 a 2024.

Método

Se utilizarán radiografías preoperatorias para la reevaluación de las posibilidades de planificación quirúrgica virtual en la reconstrucción total de ATM estandarizada. Las radiografías se utilizarán durante 2025 para una planificación de tratamiento secundaria con modelos virtuales de prótesis de ATM estandarizadas. Se analizarán radiografías pre y postratamiento, se planificará y simulará virtualmente el tratamiento con prótesis estándar en un programa de planificación virtual. Esta planificación de tratamiento secundaria y retrospectiva se realizará con los mismos movimientos mandibulares que se lograron previamente. Se realizarán mediciones cefalométricas tridimensionales de distancias y ángulos entre puntos de referencia estandarizados en las imágenes de TC pre y postoperatorias. Los cambios en las posiciones de los puntos de referencia en los dos exámenes se registrarán como una medida de las diferencias quirúrgicas.

Plan de tiempo (preliminar) Inicio del proyecto: 2026-01-01 Cierre del proyecto: 2027-12-31

Importancia

La diferencia entre el tratamiento realizado previamente y una nueva planificación virtual en este estudio es que solo se utilizarán prótesis estándar para la reconstrucción de la articulación temporomandibular y la corrección de la mordida. El método que se pretende probar en este proyecto combina las ventajas de la planificación virtual con las ventajas económicas del diseño estándar de las prótesis de articulación temporomandibular.

Resultados preliminares

Hoy en día, no se han publicado estudios sobre la combinación del diseño de prótesis estandarizadas y la planificación virtual de la cirugía mandibular.

El método de planificación quirúrgica virtual ha sido utilizado por el solicitante de esta revisión ética durante más de 20 años y ha sido estudiado en varios ensayos clínicos publicados.

El método, que se pretende probar en este proyecto, combina las ventajas de la planificación virtual con las ventajas económicas del diseño estándar de las prótesis de articulación temporomandibular.