Planeamento Virtual da Substituição Total da Articulação Temporomandibular

Objetivo e objetivos

O objetivo do presente estudo foi avaliar a possibilidade de realizar planeamento de tratamento específico para o paciente com a utilização de próteses totais padronizadas da ATM em tratamentos previamente realizados com substituição total da ATM e ajuste oclusal devido a uma má oclusão severa. Os objetivos foram a viabilidade cirúrgica do planeamento virtual em próteses padronizadas da ATM, medindo a interface máxima virtual possível (mm2) entre a prótese e o osso, o número máximo possível de parafusos de fixação e a possibilidade de centrar a parte mandibular na parte da fossa. As medidas de resultado foram os movimentos cirúrgicos para corrigir uma má oclusão severa utilizando próteses padronizadas da ATM.

Panorâmica da área

A substituição total da articulação temporomandibular (ATM) tem sido oferecida com sucesso a pacientes com doença articular grave há mais de três décadas. Nos primeiros anos, a técnica cirúrgica foi considerada complexa e, semelhante a outras próteses articulares, a prótese da ATM tem sido onerada com algum risco de complicações. Com o surgimento de tecnologias, dentro da ciência da computação, design biomédico e materiais biocompatíveis, a opção de tratamento tornou-se possível de utilizar numa perspetiva mais ampla. Assim, tem sido possível reabilitar um espectro mais amplo de pacientes com próteses da ATM. Hoje, não apenas condições patológicas relacionadas com a articulação são oferecidas reconstrução articular, mas também deformidades congénitas como Microsomia Hemifacial e deformidades dentofaciais. Além disso, o avanço da qualidade do tratamento permitiu que pacientes com patologia articular grave, como Artrite Idiopática Juvenil com uma subsequente má oclusão severa e deformidade facial, tivessem uma reabilitação total com normalização da função articular juntamente com melhoria da aparência facial e função de mordida.

No entanto, em muitos destes casos graves, as correções das estruturas faciais simultaneamente com uma substituição articular proporcionam ao cirurgião uma fase complexa de planeamento de tratamento. Frequentemente, os movimentos precisam de ser planeados e simulados virtualmente para avaliar tanto o melhor posicionamento dos segmentos e componentes articulares como para fabricar índices cirúrgicos e modelos de corte. A invenção de soluções específicas para o paciente (PSI) tornou possível o design de hardware baseado em imagiologia radiológica 3D e previsões de tecidos moles. As próteses totais específicas para o paciente da ATM proporcionaram ao cirurgião planeamento virtual, guias de corte, goteiras oclusais e componentes aloplásticos da ATM bem ajustados. No entanto, isto veio com custos adicionais e a vantagem das próteses personalizadas sobre as padronizadas tem sido debatida. Tentativas foram feitas para comparar retrospetivamente próteses personalizadas com padrão, mas até agora nenhum estudo prospetivo ou RCT foi publicado. Atualmente, esta falta de comparações prospetivas deixa a avaliação apenas com comparações retrospetivas e observacionais. Isto resulta num risco de viés devido a uma diferença na indicação de tratamento entre as modalidades de tratamento comparadas. Assim, o resultado de uma comparação retrospetiva será influenciado por um viés de seleção com a indicação para tratamento como um fator de confusão.

No entanto, enquanto a maioria dos pacientes com DTM pode beneficiar de tratamento com métodos menos invasivos do que próteses da ATM, as outras categorias de pacientes mencionadas não estão numa situação em que tenham métodos alternativos nem tenham menos necessidade de tratamento ao longo do tempo. Tratar tais pacientes numa fase precoce proporcionaria uma reabilitação que aborda todos os seus objetivos de tratamento simultaneamente, adicionando mais anos de vida, com uma condição normalizada e uma melhor qualidade de vida. Isto com o método mais disponível e custo-efetivo fornecido, ou seja, análise de medidas de custo-utilidade usando QALY. Hoje, um método de tratamento mais custo-eficiente pode ser possível utilizando próteses padronizadas de substituição total da ATM, com menor custo comparado com as personalizadas, num sistema de planeamento personalizado como o planeamento cirúrgico ortognático VSP para ajuste oclusal. No entanto, existe uma possível limitação para o uso de uma prótese padronizada da ATM naqueles pacientes onde a anatomia da ATM e estruturas adjacentes, devido a patologia e/ou deformidades congénitas, difere muito da anatomia comum. Até agora, não existem diretrizes claras para quando uma prótese padronizada da ATM é possível de usar ou quando quaisquer limitações do seu design levam à necessidade de escolher uma prótese personalizada.

Vantagens tradicionais dos dispositivos de stock incluem menor custo e disponibilidade imediata. Além disso, os dispositivos de stock funcionam bem na maioria dos casos com anatomia normal.30 Também foi afirmado que as articulações personalizadas são implantadas com um nível mais elevado de precisão devido à característica de um planeamento cirúrgico virtual (VSP). No entanto, com a possibilidade de usar VSP mesmo para próteses padrão da ATM, esta vantagem já não defenderá a escolha de um método que é mais demorado e de preço mais elevado.

A hipótese científica do presente estudo foi que a maioria das más oclusões severas causadas por DTM tratadas com uma substituição total da ATM, que tradicionalmente seriam tratadas por uma prótese PSI da ATM, seria possível realizar usando planeamento cirúrgico virtual com uma prótese padronizada da ATM.

Descrição do projeto

Sujeitos

Será realizado um estudo observacional retrospetivo em pacientes tratados com prótese padrão em combinação com planeamento virtual tridimensional. Os pacientes incluídos foram tratados no departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial, Hospital Universitário de Skåne. Lund, Suécia durante 2010 a 2024.

Método

Radiografias pré-operatórias serão utilizadas para reavaliação das possibilidades de planeamento cirúrgico virtual na reconstrução total padronizada da ATM.

As radiografias serão durante 2025 utilizadas para um planeamento de tratamento secundário com modelos virtuais de próteses padronizadas da ATM. Radiografias pré e pós-tratamento serão analisadas, planeadas virtualmente e simuladas com próteses padrão num programa de planeamento virtual. Este planeamento de tratamento secundário e retrospetivo será realizado com os mesmos movimentos mandibulares que foram previamente alcançados. Medições cefalométricas tridimensionais de distâncias e ângulos entre marcos padronizados serão realizadas nas imagens de TC pré e pós-operatórias. Alterações nas posições dos marcos nos dois exames serão registadas como uma medida das diferenças cirúrgicas.

Plano temporal (preliminar) Início do projeto: 2026-01-01 Encerramento do projeto: 2027-12-31

Importância

A diferença entre o tratamento previamente realizado e um novo planeamento virtual neste estudo é que apenas próteses padrão serão utilizadas para reconstrução da articulação temporomandibular e correção da mordida. O método que se pretende testar neste projeto combina as vantagens do planeamento virtual com as vantagens económicas do design padrão das próteses da articulação temporomandibular.

Resultados preliminares

Hoje, nenhum estudo foi publicado sobre a combinação do design de prótese padronizado e planeamento virtual de cirurgia maxilofacial.

O método de planeamento cirúrgico virtual tem sido utilizado pelo requerente desta revisão ética há mais de 20 anos e tem sido estudado em vários ensaios clínicos publicados.

O método, que se pretende testar neste projeto, combina as vantagens do planeamento virtual com as vantagens económicas do design padrão das próteses da articulação temporomandibular.