Steroidivapaa immunosuppressio maksansiirrossa

Steroidit ovat pysyneet vakiona eläimen jälkeisessä immunosuppressiossa sekä hylkimisreaktion ehkäisyssä että hoidossa. Steroidien on kuitenkin osoitettu aiheuttavan pitkäaikaisia ​​haittavaikutuksia, kuten: alttius infektioille, liikalihavuus, verenpainetauti, hyperlipidemia, diabetes, osteopenia, kaihi ja kasvun hidastuminen lapsilla. Ne ovat myös olleet osallisena hepatiitti C -viruksen (HCV) uudelleeninfektion kiihdyttämisessä maksansiirron jälkeen.

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että varhainen steroidien vähentäminen tai poistaminen voidaan tehdä turvallisesti monien steroideihin liittyvien haittavaikutusten lievittämiseksi maksansiirron (OLT) jälkeen.

Tämä on prospektiivinen kontrolloitu satunnaistettu tutkimus aikuispotilailla, joille tehdään primaarinen OLT Thomas Jefferson University Hospitalissa (TJUH).

Neljäkymmentä peräkkäistä OLT-vastaanottajaa satunnaistetaan kahteen ryhmään.

• Kontrolliryhmä - immunosuppressiivinen lääkeohjelma, joka koostuu basiliksimabista (Simulect), takrolimuusista (Prograf), mykofenolihaposta (Myfortic) ja steroideista
• Tutkimusryhmä - immunosuppressiivinen lääkehoito, joka koostuu basiliksimabista, takrolimuusista, mykofenolihaposta (Myfortic) ilman steroideja

Basiliksimabia annetaan 20 mg IV boluksena intraoperatiivisesti ja neljäntenä päivänä transplantaation jälkeen. Takrolimuusia annetaan annoksena 0,15 mg/kg/vrk suun kautta tai nenä-mahaletkun (NGT) kautta alkaen aikaisintaan 24. eläkkeen jälkeen, mutta 48 tunnin sisällä reperfuusion jälkeen. Annosta on säädettävä niin, että saavutetaan 10–15 ng/ml:n pohjataso ensimmäisten 30 vuorokauden aikana elinsiirron jälkeen, ja sen jälkeen se lasketaan 5–10 ng/ml:aan. Kontrolliryhmään satunnaistetuille potilaille annetaan metyyliprednisolonia (Solumedrol) 1000 mg IV anhepaattisen vaiheen aikana. Metyyliprednisolonia jatketaan seuraavan kapenevan aikataulun mukaisesti: 50 mg IV 6 tunnin välein päivänä 1; 40 mg IV joka 6. tunti päivänä 2; 30 mg IV joka 6. tunti päivänä 3; 20 mg IV joka 6. tunti päivänä 4; 20 mg IV 12 tunnin välein päivänä 5; ja prednisonia 20 mg suun kautta tai NGT:nä päivänä 6. Prednisonia tulee pienentää hitaasti alkaen 1 kuukauden kuluttua OLT:sta ja vieroitettuna kokonaan 6 kuukauden kuluttua OLT:sta. Enteropäällysteistä mykofenolihappoa tai EC-MPA:ta (Myfortic) lisätään hoito-ohjelmaan erityisesti potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta tai hermotoksisuus takrolimuusin annoksen ja vaikutusten minimoimiseksi. Se aloitetaan 720 mg:sta P.O. 2 kertaa päivässä välittömästi siirron jälkeen ja annetaan kolmen kuukauden ajan.

Tämän tutkimuksen ensisijaisia ​​päätepisteitä 6 kuukautta siirron jälkeen ovat: siirteen ja potilaan eloonjäämisluvut sekä akuutin hyljinnän ilmaantuvuus ja hylkimisen hoitoon käytetty hoito. Toissijaisia ​​päätepisteitä ovat: steroidien haitalliset vaikutukset, erityisesti diabetes, liikalihavuus, hyperlipidemia ja verenpainetauti; HCV:n uusiutumisen ilmaantuvuus ja vakavuus sekä infektiokomplikaatioiden ilmaantuvuus.

Verinäytteet HCV:n vastaanottajilta otetaan leikkauspäivänä, 2 viikkoa, 1 kuukausi, 3 kuukautta ja 6 kuukautta OLT:n jälkeen TJUH:n maksansiirtoprotokollan mukaisesti. Seerumit on säilytettävä -80 °C:ssa ja niitä käytetään kvantitatiivisten HCV-RNA-tasojen määrittämiseen kvantitatiivisella polymeraasiketjureaktiolla.

Protokollan maksan biopsia tulee tehdä leikkauksen yhteydessä, 7-21 päivää OLT:n jälkeen ja noin 3 kuukautta transplantaation jälkeen tai kuten kohonneiden maksan toimintakokeiden tulosten kliinisesti osoittaa.

Akuuttia hyljintäreaktiota hoidetaan aluksi suurentamalla takrolimuusin annosta, jotta saavutetaan taso 15-20 ng/ml 48 tunnin ajan. Jos maksan toimintakokeet eivät osoita paranemista 3. päivään mennessä takrolimuusiannoksen nostamisesta, on otettava biopsia. Vain biopsialla todistettu hyljintä tulee hoitaa seuraavan protokollan mukaisesti. Lievää tai kohtalaista hyljintäreaktiota hoidetaan tutkimusryhmässä metyyliprednisolonilla 1 g IV steroidiannosten kapenevilla annoksilla edellä kuvatulla tavalla. Steroidien käyttö lopetetaan kapentamisen päätyttyä. Vertailuryhmässä metyyliprednisolonia 1 g IV seuraa kapenevilla annoksilla ja prednisonia 20 mg kerran vuorokaudessa, jota vähennetään asteittain vastaavasti. Protokollaan tulee myös sisältyä toistuva biopsia, jos maksan toimintakokeessa ei ole parannusta steroidien vähentämisen lopussa. Vaikeaa tai steroidiresistenttiä hyljintäreaktiota hoidetaan OKT3:lla annoksella 5 mg IV/vrk 5-10 päivän ajan esilääkityksen jälkeen.

Vastaanottajia, joilla HCV uusiutuu, hoidetaan TJUH:n maksansiirtoprotokollan mukaisesti seuraavasti. Epänormaalit maksan toimintakokeet tulee arvioida maksakuvauksella anatomisten poikkeavuuksien poissulkemiseksi. Jos ei, tehdään maksabiopsia. Jos maksakoepala osoittaa > asteen 4 (tulehdus enemmän kuin lievä) tai > vaiheen 1 (fibroosi), harkitse viruslääkitystä, joka koostuu Peg-Interferon alfa-2a:sta 180 mikrogrammaa ihonalaisesti viikoittain kahden viikon ajan. Jos potilas sietää peg-interferonia hematologisesta ja neuropsykiatrisesta näkökulmasta, jatka peg-interferonia ja lisää ribaviriinia. Katso annosteluohjeesta. Hoidon kokonaiskesto on 48 viikkoa.

Primaarianalyysin seurantajakso on kuusi (6) kuukautta.