Imunossupressão livre de esteróides no transplante de fígado

Os esteróides permaneceram como parte padrão da imunossupressão pós-transplante, tanto para prevenção quanto para tratamento da rejeição. No entanto, os esteróides demonstraram causar efeitos adversos a longo prazo, tais como: suscetibilidade a infecções, obesidade, hipertensão, hiperlipidemia, diabetes, osteopenia, catarata e retardo do crescimento em crianças. Eles também foram implicados na aceleração da reinfecção pelo vírus da Hepatite C (HCV) após o transplante de fígado.

Vários estudos mostraram que a redução ou retirada precoce de esteróides pode ser feita com segurança para aliviar muitos efeitos adversos relacionados a esteróides após o transplante de fígado (OLT).

Este é um estudo prospectivo controlado randomizado em pacientes adultos que serão submetidos a OLT primário no Thomas Jefferson University Hospital (TJUH).

Quarenta receptores de OLT consecutivos serão randomizados em dois grupos.

• Grupo controle - regime de drogas imunossupressoras consistindo de basiliximabe (Simulect), tacrolimo (Prograf), ácido micofenólico (Myfortic) e esteróides
• Grupo de estudo - regime de drogas imunossupressoras consistindo de basiliximab, tacrolimus, ácido micofenólico (Myfortic) sem esteróides

O basiliximabe será administrado em bolus IV de 20 mg no intraoperatório e no 4º dia após o transplante. O tacrolimus deve ser administrado na dose de 0,15mg/kg/dia por via oral ou por sonda nasogástrica (SNG), iniciando não antes de 24 horas após o transplante, mas dentro de 48 horas após a reperfusão. A dose deve ser ajustada para atingir um nível mínimo de 10-15 ng/ml durante os primeiros 30 dias após o transplante e posteriormente reduzida para 5-10 ng/ml. Os pacientes randomizados para o grupo controle devem receber metilprednisolona (Solumedrol) 1000 mg IV durante a fase anepática. A metilprednisolona será continuada de acordo com o seguinte esquema de redução gradual: 50 mg IV a cada 6 horas no dia 1; 40 mg IV a cada 6 horas no dia 2; 30 mg IV a cada 6 horas no dia 3; 20 mg IV a cada 6 horas no dia 4; 20 mg IV a cada 12 horas no dia 5; e Prednisona 20 mg por via oral ou SNG no dia 6. A prednisona deve ser reduzida lentamente começando em 1 mês pós-OLT e desmamada completamente por 6 meses pós-OLT. O ácido micofenólico com revestimento entérico ou EC-MPA (Myfortic) será adicionado ao regime, particularmente em pacientes com insuficiência renal ou neurotoxicidade para minimizar a dose e os efeitos do tacrolimus. Será iniciado em 720 mg P.O. 2x/dia imediatamente após o transplante e deve ser administrado por um período de 3 meses.

Os pontos finais primários deste estudo 6 meses após o transplante incluem: taxas de sobrevida do enxerto e do paciente e incidência de rejeição aguda e terapia empregada para tratar a rejeição. Os desfechos secundários incluem: efeitos adversos dos esteróides, particularmente diabetes, obesidade, hiperlipidemia e hipertensão; incidência e gravidade da recorrência do HCV e incidência de complicações infecciosas.

Amostras de sangue de receptores HCV devem ser coletadas no dia da cirurgia, 2 semanas, 1 mês, 3 meses e 6 meses pós-OLT de acordo com o Protocolo de Transplante de Fígado do TJUH. Os soros devem ser armazenados a -80C e serão usados ​​para níveis quantitativos de HCV RNA por reação quantitativa em cadeia da polimerase.

A biópsia hepática protocolar deve ser realizada no momento da cirurgia, entre 7-21 dias pós-OLT e aproximadamente 3 meses após o transplante ou conforme clinicamente indicado por resultados elevados de testes de função hepática.

A rejeição aguda deve ser tratada inicialmente aumentando a dose de tacrolimus para atingir um nível de 15-20 ng/ml por 48 horas. Se os resultados dos testes de função hepática não mostrarem melhora no 3º dia após o aumento da dose de tacrolimus, uma biópsia deve ser realizada. Somente a rejeição comprovada por biópsia deve ser tratada de acordo com o seguinte protocolo. Rejeição leve a moderada deve ser tratada no grupo de estudo com metilprednisolona 1 g IV com doses de esteroides conforme descrito acima. Os esteróides devem ser descontinuados após a conclusão da redução gradual. No grupo controle, metilprednisolona 1 g IV deve ser seguida de redução gradual das doses e prednisona 20 mg uma vez ao dia, que deve ser progressivamente reduzida de acordo. O protocolo também deve incluir uma repetição da biópsia se não houver melhora no teste de função hepática ao final da redução gradual do esteroide. Rejeição grave ou rejeição resistente a esteroides deve ser tratada com OKT3 a 5 mg IV/dia por 5 a 10 dias após a pré-medicação.

Os receptores com recorrência do VHC devem ser tratados de acordo com o protocolo de Transplante de Fígado do TJUH da seguinte forma. Testes de função hepática anormais devem ser avaliados por imagem hepática para excluir anormalidade anatômica. Se nenhum, a biópsia do fígado será feita. Se a biópsia hepática mostrar > grau 4 (inflamação mais do que leve) ou > estágio 1 (fibrose), considere o tratamento antiviral que consiste em Peg-Interferon alfa-2a 180 mcg por via subcutânea semanalmente por duas semanas. Se o paciente tolerar peg-interferon do ponto de vista hematológico e neuropsiquiátrico, continue com peg-interferon e adicione ribavirina. Consulte o protocolo para dosagem. A duração total da terapia é de 48 semanas.

O período de acompanhamento para análise primária será de seis (6) meses.