Tämä sivu käännettiin automaattisesti, eikä käännösten tarkkuutta voida taata. Katso englanninkielinen versio lähdetekstiä varten.

MPC-004 akuutin kihdin pahenemisen hoitoon (AGREE)

tiistai 30. lokakuuta 2012 päivittänyt: Takeda

Monikeskus, satunnaistettu, kaksoissokko, lumekontrolloitu, rinnakkaisryhmä, 1 viikko, annosvertailututkimus MPC-004:n tehon, turvallisuuden ja siedettävyyden arvioimiseksi potilailla, joilla on akuutti kihti

Tämä tutkimus on monikeskustutkimus, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu, rinnakkaisryhmä, annosvertailu, jolla määritetään kolkisiinin standardiannoksen (4,8 mg) teho ja turvallisuus pieniannoksiseen kolkisiiniin (1,8 mg) tai lumelääkkeeseen. akuuttien kihtikohtausten hoitoon.

Tutkimuksen yleiskatsaus

Yksityiskohtainen kuvaus

Tämä tutkimus on monikeskustutkimus, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu rinnakkaisryhmätutkimus, jossa verrataan normaaliannoksen kolkisiinin (STD) (kokonaisannos = 4,8 mg) tehoa ja turvallisuutta pieniannoksiseen kolkisiiniin (kokonaisannos). 1,8 mg) tai lumelääkettä akuutin kihdin pahenemisen hoitoon. Seulottiin 813 potilasta, joilla oli vahvistettu kihtidiagnoosi. 238 tutkituista potilaista epäonnistui seulonnassa; 235 (98,7 %) epäonnistui, koska ne eivät täytä sisällyttämis-/poissulkemisehtoja. 575 kelvollista potilasta jaettiin satunnaisesti (1:1:1) yhteen kolmesta hoitoryhmästä. Satunnaistamiskäynnillä tutkija jakoi läpipainopakkauskortin, joka sisälsi kahdeksan identtisen näköistä kapselia (aktiivisen lääkkeen ja lumekapseleiden yhdistelmänä) kaksoissokkoutettuna käytettäväksi seuraavan kihdin aikana. Potilaita neuvottiin aloittamaan hoito tutkimuslääkkeellä 12 tunnin kuluessa kihdin pahenemisen alkamisesta. Kihtivirukset määritettiin soittamalla tätä tarkoitusta varten perustettuun Kihtileimauspalvelukeskukseen. Tutkijan harkinnan mukaan myös pelastuslääkitys voitiin tarjota, mutta potilaita kehotettiin olemaan käyttämättä pelastuslääkitystä ensimmäisten 24 tunnin aikana tutkimuslääkehoidon aloittamisesta. Tutkimukseen osallistuneista 575:stä 185:llä oli sopiva kihti ja 390:llä ei. Potilaat käyttivät päiväkirjaa kirjaamaan tutkimuslääkkeen antamisen, kipupisteet, ruoansulatuskanavan haittavaikutusten (pahoinvointi, oksentelu, ripuli ja vatsakipu) esiintyminen tai puuttuminen sekä mahdollisen pelastuslääkkeen käytön ajoituksen ennen hoidon aloittamista ja 1, 2, 3 , 4, 5, 6, 7, 8, 16, 24, 32, 40, 48, 56, 64 ja 72 tuntia annostelun aloittamisen jälkeen.

Kipupisteet perustuivat asteikkoon 1-10, jossa 1 ei ollut kipua ja 10 oli pahin kuviteltavissa oleva kipu. Teho määriteltiin 50 %:n vähenemisenä kohdenivelen kipupisteissä 24 tunnin kohdalla potilailla, jotka eivät käyttäneet pelastuslääkettä. Ensisijaisen tehokkuusanalyysin oli määrä perustua Intent-to-Treat (ITT) -populaatioon, joka määriteltiin siten, että kaikki potilaat, jotka satunnaistettiin, ottivat yhteyttä puhelinpalvelukeskukseen ja joita ohjeistettiin aloittamaan tutkimuslääkkeen käyttö. Muutoin pätevä potilas suljettiin pois ITT-populaatiosta vain, jos potilas palautti tutkimuslääkkeen läpipainopakkauksen täysin käyttämättömänä.

Toissijaisissa tulosmittauksissa verrattiin sukupuolitautiannoksen kolkisiinin tehoa pieniannoksiseen hoito-ohjelmaan ja lumelääkkeeseen käyttäen samoja tehokkuuden kriteereitä kuin ensisijaisessa tulosmittauksessa.

Muita toissijaisia ​​tulosmittauksia olivat aika 50 % ja 90 % kivun väheneminen kohdenivelessä, jotka analysoitiin hoitoryhmäkohtaisesti Kaplan-Meier-menetelmillä, ja keskimääräisen kivun voimakkuuden muutos 0:sta 72 tuntiin piirrettynä aikapisteittäin kullekin hoitoryhmälle.

Kaikki turvallisuusanalyysit tehtiin käyttämällä turvallisuuspopulaatiota, joka määriteltiin kaikille potilaille, jotka saivat vähintään yhden annoksen tutkimuslääkettä puhelinkeskuksen luvasta riippumatta. Kolkisiinin turvallisuuden määrittämiseksi, kun sitä annettiin kahdella eri annostusohjelmalla, kaikki potilaat, joilla oli kihti paheneminen tutkija näki ne mahdollisimman pian alkamisen jälkeen, ja niitä arvioitiin, kunnes leimaus ja mahdolliset haittatapahtumat hävisivät. Kaikki haitalliset vaikutukset, olivatpa potilas kirjannut päiväkirjaan tai jotka on saatu tutkijan systemaattisesta arvioinnista, kirjattiin ja raportoitiin taulukkomuodossa. Hoidon aiheuttamat haittatapahtumat (TEAE) koottiin MedDRA-elinjärjestelmän ja suositusten termien mukaan ja taulukoitiin hoitohaaran, yleisen ilmaantuvuuden, vakavuuden ja suhteen tutkimuslääkitykseen mukaan. Useita potilaaseen sisältyviä tapahtumia laskettiin kerran ja niiden vakavuus oli suurin ja läheisin yhteys tutkimuslääkitykseen.

Opintotyyppi

Interventio

Ilmoittautuminen (Todellinen)

185

Vaihe

  • Vaihe 3

Yhteystiedot ja paikat

Tässä osiossa on tutkimuksen suorittajien yhteystiedot ja tiedot siitä, missä tämä tutkimus suoritetaan.

Opiskelupaikat

    • Alabama
      • Birmingham, Alabama, Yhdysvallat
      • Birmingham, Alabama, Yhdysvallat, 35205
        • Innovative Clinical Trials
      • Columbiana, Alabama, Yhdysvallat, 35051
        • Tomac, Inc.
      • Huntsville, Alabama, Yhdysvallat, 35801
        • Rheumatology Associates of North Alabama
    • Arizona
      • Tucson, Arizona, Yhdysvallat
      • Tucson, Arizona, Yhdysvallat, 85741
        • Genova Clinical Research
    • Arkansas
      • Jonesboro, Arkansas, Yhdysvallat, 72401
        • NEA Clinic
      • Little Rock, Arkansas, Yhdysvallat, 72204
        • Arkansas Primary Care Clinic
    • California
      • Irvine, California, Yhdysvallat, 92618
        • Irvine Center for Clinical Research
      • La Jolla, California, Yhdysvallat
      • Paramount, California, Yhdysvallat
      • Rancho Cucamonga, California, Yhdysvallat, 91730
        • Rancho Cucamonga Clinical Trials
      • San Diego, California, Yhdysvallat
      • West Covina, California, Yhdysvallat
    • Florida
      • Clearwater, Florida, Yhdysvallat, 33755
        • Florida Medical Center
      • Crystal River, Florida, Yhdysvallat, 34429
        • Nature Coast Clinical Research
      • Gainesville, Florida, Yhdysvallat, 32607
        • Southeastern Integrated Medical
      • Green Cove Springs, Florida, Yhdysvallat, 32043
        • George E. Platt, MD
      • Jacksonville, Florida, Yhdysvallat, 32216
        • Jacksonville Center for Clinical Research
      • Jupiter, Florida, Yhdysvallat, 33458
        • Health Awareness, Inc.
      • Lake Mary, Florida, Yhdysvallat
      • Lake Worth, Florida, Yhdysvallat, 33461
        • Medical Research Trust
      • Orange City, Florida, Yhdysvallat, 32763
        • Hillcrest Medical Center
      • Ormond Beach, Florida, Yhdysvallat, 32174
        • Farmer MD, PA
      • Port Orange, Florida, Yhdysvallat, 32127
        • Coastal Medical Research, Inc.
      • Tampa, Florida, Yhdysvallat, 33609
        • Southwest Florida Clinical Research Center
      • Vero Beach, Florida, Yhdysvallat, 32960
        • Geodessey Research, LLC
      • Winter Haven, Florida, Yhdysvallat, 33880
        • Bond Clinic
    • Georgia
      • Calhoun, Georgia, Yhdysvallat, 30701
        • Global Research Partners & Consultants, Inc.
      • Decatur, Georgia, Yhdysvallat
      • Lawrenceville, Georgia, Yhdysvallat, 30045
        • North Georgia Rheumatology Group, PC
      • Tifton, Georgia, Yhdysvallat, 31794
        • Arthritis & Osteoporosis Center of South Georgia
    • Idaho
      • Boise, Idaho, Yhdysvallat
      • Meridian, Idaho, Yhdysvallat, 83642
        • Idaho Arthritis & Osteoporosis Center
    • Illinois
      • Libertyville, Illinois, Yhdysvallat, 60048
        • Lake County Research Associates
      • Moline, Illinois, Yhdysvallat
    • Iowa
      • Cedar Rapids, Iowa, Yhdysvallat, 52401
        • Physicians Clinic of Iowa
    • Kentucky
      • Elizabethtown, Kentucky, Yhdysvallat, 42701
        • The Center for Arthritis & Osteoporosis
      • Louisville, Kentucky, Yhdysvallat, 40202
        • David H. Neustadt PSCq
    • Louisiana
      • Baton Rouge, Louisiana, Yhdysvallat, 70808
        • Gulf Coast Research
    • Maryland
      • Frederick, Maryland, Yhdysvallat, 21702
        • Arthritis and Osteoporosis Center of Maryland
      • Rockville, Maryland, Yhdysvallat
      • Wheaton, Maryland, Yhdysvallat, 20902
        • The Center for Rheumatology & Bone Research
    • Massachusetts
      • Springfield, Massachusetts, Yhdysvallat, 01103
        • Future Care Studies
      • Worcester, Massachusetts, Yhdysvallat, 01610
        • Clinical Pharmacology Study Group
    • Michigan
      • Lansing, Michigan, Yhdysvallat, 48910
        • Justus Fiechtner, Md, Mph
    • Mississippi
      • Hattiesburg, Mississippi, Yhdysvallat, 39402
        • Arthritis Associates
    • Missouri
      • Florissant, Missouri, Yhdysvallat, 63031
        • Medical Center Healthcare Research
      • Saint Louis, Missouri, Yhdysvallat, 63117
        • Medex Healthcare
    • Nevada
      • Las Vegas, Nevada, Yhdysvallat
      • Reno, Nevada, Yhdysvallat, 89502
        • Arthritis Center of Reno
    • New Jersey
      • Manalapan, New Jersey, Yhdysvallat, 07726
        • Arthritis & Osteoporisis Associates
      • Medford, New Jersey, Yhdysvallat, 08055
        • Rheumatology and Arthritis Associates
      • Voorhees, New Jersey, Yhdysvallat
    • New York
      • Albany, New York, Yhdysvallat
      • Brewster, New York, Yhdysvallat, 10509
        • Southwest Medical Associates
      • New York, New York, Yhdysvallat
        • Concorde Medical Group
      • Rochester, New York, Yhdysvallat
      • Syracuse, New York, Yhdysvallat
      • Williamsville, New York, Yhdysvallat
    • North Carolina
      • Belmont, North Carolina, Yhdysvallat, 28012
        • Arthritis Consultants of the Carolinas
      • Charlotte, North Carolina, Yhdysvallat, 28207
        • Arthritis & Osteoporosis Consultants Of The Carolinas
    • Ohio
      • Dayton, Ohio, Yhdysvallat
      • Mayfield Village, Ohio, Yhdysvallat
      • Middleburg Heights, Ohio, Yhdysvallat
    • Pennsylvania
      • Duncansville, Pennsylvania, Yhdysvallat
      • Harleysville, Pennsylvania, Yhdysvallat
      • Philadelphia, Pennsylvania, Yhdysvallat
    • South Carolina
      • Orangeburg, South Carolina, Yhdysvallat
    • Tennessee
      • Milan, Tennessee, Yhdysvallat
      • New Tazewell, Tennessee, Yhdysvallat
    • Texas
      • Arlington, Texas, Yhdysvallat
      • Austin, Texas, Yhdysvallat
      • Carrollton, Texas, Yhdysvallat
      • Fort Worth, Texas, Yhdysvallat
      • Houston, Texas, Yhdysvallat
      • Irving, Texas, Yhdysvallat
      • San Antonio, Texas, Yhdysvallat
      • Sugarland, Texas, Yhdysvallat
    • Virginia
      • Ettrick, Virginia, Yhdysvallat
      • Portsmouth, Virginia, Yhdysvallat
      • Reston, Virginia, Yhdysvallat
      • Suffolk, Virginia, Yhdysvallat

Osallistumiskriteerit

Tutkijat etsivät ihmisiä, jotka sopivat tiettyyn kuvaukseen, jota kutsutaan kelpoisuuskriteereiksi. Joitakin esimerkkejä näistä kriteereistä ovat henkilön yleinen terveydentila tai aiemmat hoidot.

Kelpoisuusvaatimukset

Opintokelpoiset iät

18 vuotta ja vanhemmat (Aikuinen, Vanhempi Aikuinen)

Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia

Joo

Sukupuolet, jotka voivat opiskella

Kaikki

Kuvaus

Sisällyttämiskriteerit:

  1. Potilaat, jotka ovat kumpaa tahansa sukupuolta ja mitä tahansa rotua ≥18-vuotiaat.
  2. Jos potilas on nainen, hänen on oltava vaihdevuodet ohi, mistä on osoituksena kuukautisten puuttuminen ≥ 12 peräkkäisen kuukauden ajan.
  3. Potilaiden on esitettävä vahvistettu kihtidiagnoosi.
  4. Potilailla on täytynyt olla ≥2 akuuttia kihti-niveltulehduskohtausta 12 kuukauden aikana ennen satunnaistamista.
  5. Uraattia alentavaa hoitoa saavien potilaiden tulee olla vakaalla annoksella ja aikataululla ilman hoitomuutoksia 4 viikon ajan ennen satunnaistamista, ja heidän odotetaan pysyvän vakaalla hoito-ohjelmalla tutkimukseen osallistumisen aikana.
  6. Potilaiden on oltava valmiita noudattamaan tutkimusaikataulua ja protokollan vaatimuksia.
  7. Potilaiden tulee olla halukkaita ja kyettävä antamaan kirjallinen tietoinen suostumus. Myös HIPAA:n ja/tai osavaltion yksityisyyden suojaa koskeva suostumus on allekirjoitettava.

Poissulkemiskriteerit:

  1. Potilaat, joilla on akuutti moninivelkihti (>4 niveltä).
  2. Potilaat, joilla on ollut >2 akuuttia kihti-niveltulehduskohtausta kuukaudessa tai yli 12 kohtausta yhteensä 6 kuukauden aikana ennen satunnaistamista.
  3. Potilaat, joilla on niveltulehdus, joka johtuu mistä tahansa muusta syystä kuin kihdistä, joka saattaa sekoittaa tutkimuksen arvioita tutkijan harkinnan mukaan.
  4. Potilaat, joilla on ollut sydäninfarkti, epästabiili angina pectoris, aivoverisuonitapahtuma tai sepelvaltimon ohitusleikkaus seulonta edeltävien 6 kuukauden aikana.
  5. Potilaat, joilla on aktiivinen myelooinen leukemia, obstruktiivinen maha-suolikanavan syöpä tai metastaattinen syöpä.
  6. Potilaat, joilla on krooninen munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma <60 ml/min Cockcroft Gaultin kaavalla arvioituna).
  7. Potilaat, joilla on krooninen maksan vajaatoiminta.
  8. Potilaat, joilla on ollut alkoholin tai päihteiden väärinkäyttöä 12 kuukauden aikana ennen satunnaistamista.
  9. Potilaat, joilla on jokin samanaikainen sairaus tai muu löydös, joka tutkijan näkemyksen mukaan sekoittaisi tutkimustietoja tai asettaisi potilaan kohtuuttoman riskin, jos potilas osallistuisi tutkimukseen tai joka edellyttäisi samanaikaisten lääkkeiden säännöllistä säätöä hoidon aikana. tutkimuksen kulkua.
  10. Potilaat, jotka käyttävät systeemistä kortikosteroidia, siklosporiinia, adalimumabia, etanerseptiä, infliksimabia, anakinraa, abataseptia, mykofenolaattia, atsatiopriinia, antikoagulantteja (varfariinia, hepariinia, pienimolekyylipainoista hepariinia [LMWH], antitrombiinilääkkeitä, X-estäjiä tai selektiivisiä trombin estäjiä) aspiriinia ≤ 325 mg/vrk sallitaan]) tai ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID), asetaminofeenin, tramadolin ja muiden kipulääkkeiden, kuten opiaattien, krooninen käyttö seulonnassa
  11. Minkä tahansa tutkimuslääkkeen käyttö 30 päivän sisällä ennen satunnaistamista.
  12. Potilaat, jotka osallistuvat parhaillaan toiseen tutkimustutkimukseen tai joiden odotetaan ilmoittautuvan sellaiseen osallistuessaan tähän tutkimukseen.
  13. Potilaat, joilta ei voida saada tietoista suostumusta.
  14. Potilaat, jotka on aiemmin satunnaistettu tähän tutkimukseen ja jotka ovat aloittaneet tutkimuslääkkeen nauttimisen.

Opintosuunnitelma

Tässä osiossa on tietoja tutkimussuunnitelmasta, mukaan lukien kuinka tutkimus on suunniteltu ja mitä tutkimuksella mitataan.

Miten tutkimus on suunniteltu?

Suunnittelun yksityiskohdat

  • Ensisijainen käyttötarkoitus: Hoito
  • Jako: Satunnaistettu
  • Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
  • Naamiointi: Kaksinkertainen

Aseet ja interventiot

Osallistujaryhmä / Arm
Interventio / Hoito
Placebo Comparator: Plasebo
Satunnaistamisen yhteydessä potilaille annettiin samannäköinen läpipainopakkaus, joka sisälsi (8) lumekapselia, jotka olivat ulkonäöltään identtisiä tutkimuslääkkeen kanssa. Potilaita neuvottiin ottamaan aluksi 2 kapselia ja sen jälkeen yksi lisäkapseli joka tunti yhteensä kuusi lisäannosta alkaen 12 tunnin kuluessa pätevän kihdin puhkeamisesta, mikä vahvistettiin soittamalla kihtitulehduksen puhelinkeskukseen.
Muut nimet:
  • Placebo-kapseli
Kokeellinen: Suuri annos kolkisiinia
Kun kihdin paheneminen oli varmistettu, potilaiden oli aloitettava kolkisiinin 4,8 mg:n standardiannostelu (kaksi kapselia (1,8 mg) aluksi ja sen jälkeen yksi lisäkapseli (0,6 mg) joka tunti 6 lisäannoksella).
Satunnaistamisen yhteydessä potilaille annettiin identtisen näköinen läpipainopakkaus, joka sisälsi (8) yli kapseloitua 0,6 mg:n kolkisiinitablettia, jotka olivat ulkonäöltään identtisiä lumekapseleiden kanssa. Potilaita neuvottiin ottamaan aluksi 2 kapselia (1,2 mg) ja sen jälkeen lisäkapseli (0,6 mg) joka tunti yhteensä kuusi lisäannosta (kolkisiinin kokonaisannos 4,8 mg) alkaen 12 tunnin kuluessa hyväksytyn kihdin puhkeamisesta, kuten varmistettu. soittamalla kihtitulehduksen puhelinkeskukseen.
Muut nimet:
  • Colcrys TM, kolkisiini 0,6 mg
Kokeellinen: Pieniannoksinen kolkisiini
12 tunnin kuluessa vahvistetusta kihdin pahenemisesta potilaiden oli aloitettava pieniannoksinen kolkisiinihoito-ohjelma, joka koostui 1,8 mg:n kokonaisannoksesta - aluksi kahdesta kolkisiinikapselista (1,2 mg), mitä seurasi tunnin kuluttua yksi lisäkapseli aktiivista lääkettä (0,6). mg) sitten 5 ylimääräistä tuntiannosta samannäköisiä lumekapseleita
Satunnaistamisen yhteydessä potilaille annettiin identtisen näköinen läpipainopakkaus, joka sisälsi (3) yli kapseloitua 0,6 mg:n kolkisiinitablettia, jotka olivat ulkonäöltään identtisiä lumekapseleiden kanssa ja viisi lumekapselia. Potilaita kehotettiin ottamaan aluksi 2 kapselia (0,6 mg x 2) ja sen jälkeen lisäkapseli joka tunti yhteensä kuusi lisäannosta (yksi aktiivinen (0,6 mg) ja 5 plasebokapselia), kolkisiinin kokonaisannos = 1,8 mg. 12 tunnin kuluessa pätevän kihdin puhkeamisesta, mikä vahvistetaan soittamalla kihtitulehduksen puhelinkeskukseen
Muut nimet:
  • Colcrys TM, kolkisiini 0,6 mg

Mitä tutkimuksessa mitataan?

Ensisijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Vastaajat
Aikaikkuna: 24 tuntia lähtötilanteen jälkeen
Vastaajat määriteltiin potilaiksi, jotka saavuttivat ≥ 50 %:n pienenemisen nivelkiputavoitteessa lähtötasosta 24 tunnin kohdalla ilman pelastuslääkettä käyttämällä 11 pisteen asteikkoa 0–10, jolloin 10 oli pahin kuviteltavissa oleva kipu hoidon aloittamisen jälkeen.
24 tuntia lähtötilanteen jälkeen

Yhteistyökumppanit ja tutkijat

Täältä löydät tähän tutkimukseen osallistuvat ihmiset ja organisaatiot.

Sponsori

Tutkijat

  • Opintojen puheenjohtaja: Matthew W Davis, MD, RPh, AR Scientific, Inc.

Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä

Tutkimusta koskevien tietojen syöttämisestä vastaava henkilö toimittaa nämä julkaisut vapaaehtoisesti. Nämä voivat koskea mitä tahansa tutkimukseen liittyvää.

Opintojen ennätyspäivät

Nämä päivämäärät seuraavat ClinicalTrials.gov-sivustolle lähetettyjen tutkimustietueiden ja yhteenvetojen edistymistä. National Library of Medicine (NLM) tarkistaa tutkimustiedot ja raportoidut tulokset varmistaakseen, että ne täyttävät tietyt laadunvalvontastandardit, ennen kuin ne julkaistaan ​​julkisella verkkosivustolla.

Opi tärkeimmät päivämäärät

Opiskelun aloitus

Sunnuntai 1. huhtikuuta 2007

Ensisijainen valmistuminen (Todellinen)

Maanantai 1. lokakuuta 2007

Opintojen valmistuminen (Todellinen)

Maanantai 1. lokakuuta 2007

Opintoihin ilmoittautumispäivät

Ensimmäinen lähetetty

Maanantai 23. heinäkuuta 2007

Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit

Tiistai 24. heinäkuuta 2007

Ensimmäinen Lähetetty (Arvio)

Keskiviikko 25. heinäkuuta 2007

Tutkimustietojen päivitykset

Viimeisin päivitys julkaistu (Arvio)

Torstai 1. marraskuuta 2012

Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit

Tiistai 30. lokakuuta 2012

Viimeksi vahvistettu

Maanantai 1. lokakuuta 2012

Lisää tietoa

Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .

Tilaa