Kotipohjainen hengenpelastustaitojen koulutus maaseutualueella Tansaniassa (HBLSS)

ONGELMAN SELITYS JA PERUSTELUT

Huolimatta useista toimenpiteistä äitien ja vastasyntyneiden kohtuuttoman korkean kuolleisuuden korjaamiseksi, ongelma on edelleen olemassa. Äitiyskuolleisuussuhde Tansaniassa on ollut jatkuvasti korkea ilman laskun merkkejä. Tällä hetkellä se on 578–950 100 000 elävänä syntynyttä kohden (TDHS 2005, WHO 2007). Vastasyntyneiden kuolleisuus on myös maassa 32/1000 elävänä syntynyttä (TDHS 2005).

Lähes 94 % raskaana olevista naisista käy vähintään kerran synnytystä edeltävässä hoidossa terveydenhuollon laitoksissa, mutta vain 47 % synnyttää näissä tiloissa ja ammattitaitoisen hoidon osuus on 46 % (TDHS 2005, Mpembeni et al 2007). Terveydenhuollon ulkopuolella tapahtuvia synnytyksiä avustavat sukulaiset, TBA ja jotkut naiset eivät saa apua ollenkaan (Kayombo 1995, Kayombo 2008, Comonsky 1983). Tansaniassa tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että kotona synnytys ammattitaidottomien hoitajien kanssa on usein normi (TDHS 1999, TDHS 2005, Mpembeni 2007). Tämä osoittaa, että on olemassa tekijöitä, jotka estävät näitä naisia ​​toimimasta terveydenhuoltolaitoksissa. Tekijöitä voivat olla sosiokulttuuriset, taloudelliset toimet, perhe, yhteisölliset tekijät. Jos näihin tekijöihin liittyy alhainen tietoisuus synnytyskomplikaatioiden vaaramerkeistä, näillä naisilla ja vastasyntyneillä on suurempi riski kuolla komplikaatioiden ilmaantuessa.

Aiemmat tutkimukset Rufijin alueella osoittivat, että yhteisö ei hyväksy laitoksen toimittamista ja sairaaloihin ohjaamista, kun sitä neuvotaan (Pembe 2008b). Lisäksi, kuten muualla Tansaniassa, naiset eivät tiedä raskauden, synnytyksen ja synnytyksen jälkeisten komplikaatioiden vaaramerkkejä huolimatta synnytyshoidosta (Mpembeni 2007, Pembe 2008a). Toisessa tutkimuksessa välttämättömien synnytyshuollon palvelujen käytöstä neljännes (60/232) naisista, joilla oli komplikaatioita, ohjattiin sairaalatasolle, mutta alle puolet (48 %) saapui lähetepisteilleen. Lähetetyistä 60 tapauksesta 31 (52 %) ei saapunut mihinkään piirin kahdesta sairaalasta. Heistä yhdeksäntoista jäljitettiin lopputulos, ja todettiin, että kolme kuoli matkalla sairaalaan (Urassa 2005). Tästä syystä on olemassa suuri tarve innovatiiviselle ja voimaannuttavalle yhteisöpohjaiselle interventiolle, jonka ominaisuudet ratkaisevat tämän ongelman.

METODOLOGIA

DESIGN

Tämä on satunnaistettu klusterikoe. Klusteri on valittu, koska interventio tapahtuu yhteisössä ryhmissä eikä yksilöissä. Satunnaistuksen yksikkö on terveydenhuoltolaitos. Satunnaisesti valitut laitosklusterit saavat HBLSS:n saamansa synnytystä edeltävän hoidon lisäksi, ja kontrolliryhmässä tehdään vain rutiini ANC.

Opiskelualue

Tämä tutkimus tehdään Rufijin alueella. Rufijin alue on yksi Tansanian rannikkoalueen kuudesta piirikunnasta. Se sijaitsee noin 300 km pääkaupungin Dar es Salaamin eteläosassa. Alue on maaseutuisempi, ja siellä on vähän esikaupunkialueita. Piirin väkiluku on vuoden 2002 väestönlaskentatulosten mukaan arviolta 203 102, miehiä 98 398 ja naisia ​​104 704 (BoS 2002). Maantieteellisesti Rufiji-joki jakaa alueen kahteen puolikkaaseen pohjoiseen ja eteläiseen osaan muodostaen tulva-, rannikko-suisto- ja tasangoalueita. Sen jälkeen kun "Mkapa"-silta vihittiin käyttöön Rufiji-joen yli vuonna 2003, liikenne alueen pohjois- ja eteläosan välillä sekä eteläisille alueille on parantunut.

Ainoastaan ​​Dar es Salaamista eteläisille alueille johtava päätie on ajettavissa kaikkina vuodenaikoina, kun taas alueen muut tiet ovat vaikeakulkuisia varsinkin sadekauden aikana. Rajoitettu liikennejärjestelmä tekee ihmiset entistä riippuvaisemmiksi piirin terveyspalveluista.

Tansanian hallintorakenteen mukaan piiri on jaettu viiteen osastoon, jotka on jaettu edelleen 19 osastoon. Tulvatasangolla on kahdeksan osastoa, rannikko-suistossa neljä ja tasangolla seitsemän. Alueella on 128 kylää. Jokaisessa kylässä on 2-4 kylää (Vitongoji) kylän puheenjohtajan johdolla. Kylän keskimääräinen väkiluku on 1600, joten 4 %:n vuotuisella väestönkasvulla arvioidaan, että 64 naista tulee raskaaksi vuodessa.

Piirissä on kaksi sairaalaa, Utete valtion piirisairaala ja Mchukwi yksityinen voittoa tavoittelematon sairaala, jonka omistaa helluntaikirkko. Molemmissa sairaaloissa on lääkäreitä, sairaanhoitajia ja kätilöjä, jotka tarjoavat sairaanhoitoa ja kirurgista hoitoa, mukaan lukien kattavaa ensiapuhoitoa. Maaseudulla on neljä terveyskeskusta (RHC) ja 52 sairaalaa, joista kaksi on yksityisiä voittoa tavoittelemattomia ja kaksi yksityisiä voittoa tavoittelevia. Antenataalihoitoa (ANC) tarjotaan sairaaloissa, kaikissa RHC-keskuksissa ja kaikissa hoitolaitoksissa. Normaali käytäntö on, että raskaana oleva nainen ilmoittautuu synnytyksen hoitoon lähimpään terveyskeskukseen. Lääkäreillä ja RHC:llä on ohjeet riskien tai komplikaatioiden saaneiden naisten ohjaamiseen sairaaloihin.

Osallistujat Satunnaisesti valitut tilaklusterit saavat HBLSS:n saadun synnytyshoidon tai vain rutiininomaisen synnytyshoidon lisäksi.

Satunnaistuksen yksikkö on terveyslaitos. 28 terveyskeskusta valitaan ja satunnaistetaan kahteen ryhmään, joissa kussakin on 14 laitosta. Yhdelle ryhmälle tarjotaan HBLSS-koulutusohjelma VHW:n kautta, kun taas toista ryhmää seurataan vertailua varten.

Keskeisiä osallistujia ovat raskaana olevat naiset sekä heidän lähisukulaisensa, kuten täti ja aviomies. He saavat HBLSS-koulutuksen. HBLSS-kouluttajien kouluttamia kylän terveydenhuollon työntekijöitä käytetään koulutukseen paikkakunnalla Interventio Valitut klusterit saavat HBLSS-koulutusta. Tätä koulutusta järjestetään joissakin muissa osissa Tansaniaa.

HBLSS-menettely

HBLSS suunniteltiin osaksi Community Partnership for Safe Motherhood -mallia. Se on suunnattu kotisynnytystiimille, joka koostuu kaikista synnytyksessä olevista, eli raskaana olevasta naisesta, hänen omaishoitajistaan ​​ja synnyttäjästä. Raskaana olevien naisten, perheiden ja yhteisöjen koulutus, motivaatio, yhteenkuuluvuus ja mobilisointi katsotaan tarpeelliseksi raskaustulosten parantamiseksi.

HBLSS-koulutuksen on suunnitellut American College of Nurse-kätiöt, ja sitä on toteutettu menestyksekkäästi muissa kehitysmaissa, mukaan lukien Intiassa ja Etiopiassa (Sibley et al 2001). Tansaniassa se otettiin käyttöön ja mukautettiin käyttöön, ja kunnianarvoisa Mohamed Shein, Tansanian yhdistyneen tasavallan varapresidentti, lanseerasi sen 25. maaliskuuta 2007 Morogorossa. White Ribbon Alliance (WRA) mukautti HBLLS-koulutuksen opetussuunnitelmaa ottaen huomioon äitiyskuolleisuuden tärkeimmät syyt alueella ja Tansanian kontekstissa ja käänsi sen swahiliksi. Koulutus ja materiaalit on kenttätestattu ja ensimmäinen Kouluttajien koulutus (TOT) ja yhteisökoulutus tehtiin Manyaran alueella. Muut koulutukset jatkuvat. WRA järjesti äskettäin Rukwan maaseutupiirissä koulutusta, johon osallistui piirin terveydenhuollon tarjoajia, 20 perusterveydenhuollon tarjoajaa ja 500 yhteisön jäsentä 20 kylästä. Hiv-tietoisuus ja äidiltä lapselle tapahtuvan HIV-tartunnan ehkäisy on integroitu koulutusoppaaseen. Strategiana on rakentaa olemassa oleviin käytäntöihin ja neuvotella hyväksyttävistä ja toteuttamiskelpoisista turvallisista käytännöistä kotisynnytystiimin jäsenten kanssa, jotta saadaan aikaan yhteisymmärrys asianmukaisista toimista ja kyky ryhtyä toimiin tarvittaessa.

HBLSS-koulutuskäsikirjassa on joustava, modulaarinen rakenne, joka koostuu 12 ennaltaehkäisevän ja hengenpelastustaidon aihealueesta. Parhaiden käytäntöjen ja nykyisen tutkimuksen perusteella tehokkaan viestinnän ja oppimisen maksimoimiseksi yhteisön jäsenten välillä, jotka eivät ehkä osaa lukea, olennaista sisältöä vahvistetaan kuvallisilla Take Action -korteilla, jotka viedään kotiin viitteeksi.

Kouluttaja käyttää erilaisia ​​opetusmenetelmiä maksimoidakseen tehokkaan viestinnän ja oppimisen osallistujien kesken, mukaan lukien:

• Tarinoita ja tapaushistoriaa
• Keskustelua ja esittelyjä
• Komplikaatioiden tunnistaminen kuvakorteilla
• Toteuta toimintakortit.
• Jokaiselle aiheelle tai ongelmalle on yksi Toimikortti. Näitä kortteja käytetään harjoituksissa ja niistä tehty kirjanen jätetään naisen kotiin.

HBLSS-herkistys ja koulutus

Piirin HBLSS-koulutus alkaa kymmenellä (10) TOT-koulutuksella piiritasolla. He kouluttavat tutkimusavustajat (RA:t), mieluiten kunnan terveystyöntekijät (VHW) tai terveydenhuollon avustajat, yksi kustakin valitusta kylästä. RA:t kouluttavat yhteisöä HBLSS:ssä. RA tunnistaa kaikki raskaana olevat äidit. RA varaa ajan perheelle heidän mukavuudensa mukaan. RA käy perheen luona joka kuukausi keskustelemassa perheen kanssa vaaramerkeistä, päätöksenteosta sekä synnytysvalmiudesta ja hätävalmiudesta. RA säilyttää kaikki tiedot kunkin perheen koulutuksesta, tehtyjen käyntien lukumäärästä ja siitä, onko nainen osallistunut synnytystä edeltävään hoitoon tai onko hänellä komplikaatioita. Kun nainen synnyttää, RA tallentaa synnytyspaikan ja sen, onko lähetettä annettu.

Otoskoko: Perustutkimus

Koska tutkimuksessa käytetään klusteriotostekniikkaa, otoskokoa laskettaessa otettiin huomioon suunnitteluvaikutus. Käytimme suunnitteluvaikutusta 2, joka on raportoitu viimeisimmissä väestö- ja terveystutkimuksissa muuttujan "Äidit saivat lääketieteellistä apua synnytyksen yhteydessä" suunnitteluvaikutuksena rannikkovyöhykkeellä, jossa tämä tutkimus suoritetaan.

Yllä olevaa kaavaa käyttäen ja suunnitteluvaikutus huomioon ottaen perustutkimukseen tarvitaan siis vähintään 766 naista.

Näytteen koko Cluster Randomized kontrollikokeessa

Interventiotutkimuksen otoskoko, joka on satunnaistettu klusteritutkimus, laskettiin käyttämällä Donnerin ja Klarin 2000 kuvaamia Acluster-ohjelman menetelmiä. Arvioimme 100 raskaana olevan naisen keskimääräisen klusterin koon, klusterin sisäiseksi korrelaatiokertoimeksi 0,05. Lisäksi oletamme, että 90 %:n teho havaita 15 %:n kasvu sairaalan synnytysasteessa. Tässä tapauksessa tarvitsemme 28 klusteria, 14 interventioryhmää varten ja 14 kontrollina. Meillä tulee olla 1347 naista interventioryhmässä ja 1347 kontrolliryhmässä. 20 prosentin korotus tehdään seurannan menettämisen kompensoimiseksi.

Jakson luominen

Tämä tehdään sisällyttämällä kaikki naiset, jotka varaavat synnytyksen hoitoon tutkimuksen aikana, sekä kontrolli- että interventioklusteriin.

Allokoinnin piilottaminen

Neljä terveyskeskusta valitaan satunnaisesti interventiota ja valvontaa varten (2 kustakin). Sitten tehdään satunnainen valinta 24 sairaalasta satunnaislukutaulukoiden avulla. Jako interventioon ja valvontaan tehdään satunnaisesti arpajaisin.

Tilastolliset menetelmät

Analyysi tehdään ottaen huomioon klusterointi. Ensisijainen analyysi tehdään aikomuksena käsitellä klusteritasolla ja yksilötasolla. Pearsonin khin neliötestiä käytetään muuttujien vertailuun. Tulos katsotaan merkitseväksi, jos p-arvo < 0,05. Useita logistisia regressiomenetelmiä käytetään myös terveydenhuollon toimituksen ennustemuuttujien näkemiseen. Tämä tehdään sekä klusteri- että yksilötasolla.

TIEDONKERUU

Perustiedot

Ensiaputyön synnytyspalvelut YK:n (YK) signaalitoiminnoilla ja Safe Motherhood Initiative (SMI) -arviointityökalulla toteutetaan kaikissa tiloissa. Terveydenhuollon työntekijöitä haastatellaan selvittääkseen heidän kykynsä antaa kiireellistä synnytyshoitoa tiloissaan. Synnytysvalmiudet, hätävalmiudet mukaan lukien naisten, heidän puolisonsa, perheenpäämiehen ja muiden perheenjäsenten synnytys- ja vastasyntyneiden komplikaatioiden vaaramerkit huomioidaan. Myös miesten osallistumisesta haetaan tietoa. Tietojen keräämiseen käytetään jäsenneltyä kyselylomaketta. Lisäksi kerätään tietoa perinteisesti suositeltavista ja/tai suositeltavista raskauden aikana suositeltamattomista ruoista. Lisäksi dokumentoidaan tietoja muista perinteisistä käytännöistä, mukaan lukien ensimmäisen tai viimeisen lapsen ja/tai kaksosten rituaalit.

Tehdään laadullisia haastatteluja, mukaan lukien fokusryhmäkeskustelut (FGD) ja syvähaastattelut. FGD:t tehdään yhteisössä havainnoista, asenteista, miesten osallistumisesta ja terveyttä tavoittelevasta käyttäytymisestä ensiavun synnytyspalvelujen käytössä. Syvähaastattelu tehdään keskeisten informanttien, kuten uskonnollisten johtajien ja muiden yhteisön mielipide-ihmisten kanssa täydentämään tietoa synnytyspaikasta sekä synnytys- ja vastasyntyneiden vaaran merkeistä. Terveydenhuollon tarjoajille tehdään myös perusteellisia haastatteluja dokumentoinnin täydentämiseksi keskittyen tekijöihin, jotka saavat monet naiset toimittamaan terveydenhuollon laitosten ulkopuolella, ja ponnisteluja saada heidät toimittamaan terveydenhuoltolaitoksissa. Tarkista lisäksi osaston terveyskomitean raportit nähdäksesi, esiintyvätkö äidit ja vastasyntyneet raportissa tietoisuuden merkiksi.

Kerätään tietoa perinteisistä raskaudenhallintakäytännöistä, mukaan lukien yrttikasvien käytöstä ja niiden valmistuksesta synnytyksen helpottamiseksi ja niiden turvallisuudesta. Kasvitieteilijä kerää käytetyt kasvit ja tekee kasvitieteellisen tunnistamisen tieteellisten nimien ja kirjallisuuskatsauksen perusteella niiden turvallisuuden varmistamiseksi. Lisäksi mahdollisuuksien mukaan synnytyksen helpottamiseen sekä raskauden ja imeväisten terveysongelmien hoitoon käytettäviä sekoituksia kerätään laboratoriotutkimuksia varten.

Kvalitatiivisten tutkimusten tiedot auttavat myös kvantitatiivisten tutkimusten instrumenttien valmistelussa.

FGD:n ja syvähaastattelujen aikana käytetään aiheoppaita. Teemme myös koulutuksen taloudellisen arvioinnin saadaksemme kustannustehokkuusanalyysin tämäntyyppisestä koulutusohjelmasta.

TIETOJEN KÄSITTELY JA ANALYYSI

Kvantitatiivinen tieto:

Kun tiedonkeruu on valmis, kyselylomakkeille annetaan sarjanumerot eri potilastietojen tunnistamisen helpottamiseksi. Sen jälkeen avoimiin kysymyksiin saadut vastaukset tarkistetaan, luokitellaan ja koodataan tietokonetta varten. Tietojen syöttämisen tietokoneelle suorittaa päätutkija yhteiskuntatieteiden tilastopakettia (SPSS) ja EPI INFO6 -tietokoneohjelmia käyttävän assistentin avustuksella. Tietojen puhdistus suoritetaan. Khi-neliötestiä käytetään määrittämään muuttujien välinen yhteys. Jos khin neliö -testi ei kelpaa, käytetään Yatesin korjattua Chi-neliötestiä. Tuloksia pidetään merkittävinä, jos p-arvo on pienempi kuin 0,05.

Laadulliset tiedot:

Äänitetyt tiedot litteroidaan ja käännetään sitten takaisin suahilista englanniksi swahiliksi. Analyysissä käytetään Graneheimin ja Lundmanin kuvaamaa kvalitatiivista sisällön analysointimenetelmää (Graneheim 2004). Kaikki tekstit luetaan useita kertoja, jotta tunnistetaan merkitysyksiköt eli lausunnot, jotka liittyvät analyysin aiheeseen. Merkitysyksiköt tiivistetään sitten. Tiivistetyt merkitysyksiköt koodataan ja koodit luokitellaan sisällön yhtäläisyyksien ja erojen mukaan.