Hjemmebaseret træning i livreddende færdigheder i et landområde i Tanzania (HBLSS)

OPGØRELSE AF PROBLEMET OG RATIONALE

Trods adskillige indgreb for at imødegå de uacceptabelt høje mødre- og neonataldødeligheder, består problemet stadig. Mødredødeligheden i Tanzania har været vedvarende høj uden tegn på faldende. I øjeblikket ligger den på mellem 578 og 950 pr. 100.000 levendefødte (TDHS 2005, WHO 2007). Den neonatale dødelighed i landet er også 32 pr. 1.000 levendefødte (TDHS 2005).

Næsten 94 % af gravide kvinder går mindst én gang til svangerskabspleje på sundhedsfaciliteter, men kun 47 % føder i disse faciliteter, og dygtig tilstedeværelse ved fødslen er 46 % (TDHS 2005, Mpembeni et al 2007). Fødsler, der sker uden for sundhedsfaciliteterne, assisteres af pårørende, TBA og nogle kvinder har slet ikke assistance (Kayombo 1995, Kayombo 2008, Comonsky 1983). Undersøgelser i Tanzania har vist, at hjemmefødsel med ufaglærte ledsagere ofte er normen (TDHS 1999, TDHS 2005, Mpembeni 2007). Dette indikerer, at der er faktorer, der forhindrer disse kvinder i at føde i sundhedsfaciliteterne. Blandt faktorerne kan omfatte sociokulturelle, økonomiske aktiviteter, familie, fællesskabsfaktorer. Hvis disse faktorer forværres af lav bevidsthed om faretegn på obstetrisk komplikation, er disse kvinder og nyfødte mere udsatte for at dø, når en komplikation opstår.

Tidligere undersøgelser i Rufiji-distriktet har vist, at samfundet har lav accept af facilitetlevering og henvisning til hospitaler, når de bliver rådgivet (Pembe 2008b). Ligesom i andre dele af Tanzania har kvinder desuden lav viden om faretegn på komplikationer under graviditet, fødslen og efter fødslen på trods af, at de har deltaget i svangerskabspleje (Mpembeni 2007, Pembe 2008a). I en anden undersøgelse af brugen af ​​essentielle obstetriske plejefaciliteter blev en fjerdedel (60/232) af kvinder med komplikationer henvist til hospitalsniveau, men mindre end halvdelen (48%) ankom til deres henvisningspunkter. Ud af 60 henviste tilfælde ankom 31 (52%) ikke til nogen af ​​de to hospitaler i distriktet. Nitten blev sporet for deres udfald, og det blev konstateret, at tre døde på vej til hospitalet (Urassa 2005). Derfor er der et stort behov for en innovativ og styrkende lokalsamfundsbaseret intervention, hvis karakteristika adresserer dette problem.

METODOLOGI

DESIGN

Dette vil være et randomiseret klyngeforsøg. Klyngen er valgt, fordi interventionen sker i fællesskabet i grupper frem for enkeltpersoner. Enheden for randomisering vil være sundhedsfaciliteten. Tilfældigt udvalgte facilitetsklynger vil modtage HBLSS ud over den modtagne svangerskabspleje, og i kontrolgruppen vil der kun blive udført rutine ANC.

Studieområde

Denne undersøgelse vil blive udført i Rufiji-distriktet. Rufiji-distriktet er et af de seks distrikter i kystregionen i Tanzania. Det er beliggende omkring 300 km i den sydlige del af hovedstaden Dar es Salaam. Distriktet er mere landligt med få forstæder. Distriktet har en anslået befolkning på 203.102 ifølge folketællingsresultater 2002 med en mandlig befolkning på 98.398 og kvinder 104.704 (BoS 2002). Geografisk deler Rufiji-floden distriktet i to halvdele nordlige og sydlige dele med dannelsen af ​​flodslette, kystdelta og plateauzoner. Siden indvielsen af ​​"Mkapa"-broen i 2003 over Rufiji-floden er transporten mellem den nordlige og den sydlige del af distriktet samt til de sydlige regioner blevet forbedret.

Kun hovedvejen fra Dar es Salaam til de sydlige regioner er farbar på alle årstider, mens andre veje i distriktet er svære at passere, især i regntiden. Det begrænsede transportsystem gør folk mere afhængige af de sundhedsydelser, der findes i distriktet.

Ifølge den administrative struktur i Tanzania er distriktet opdelt i fem afdelinger, som yderligere er opdelt i 19 afdelinger. Der er otte afdelinger i flodsletten, fire i kystdeltaet og syv i plateauzonen. Der er 128 landsbyer i distriktet. Hver landsby har 2 til 4 landsbyer (Vitongoji) under ledelse af en landsbyformand. Den gennemsnitlige befolkning i en landsby er 1600, derfor anslås det med en årlig befolkningstilvækst på 4%, at 64 kvinder vil blive gravide på et år.

Distriktet har to hospitaler, Utete et statsligt distriktshospital og Mchukwi et privat non-profit hospital ejet af Pinsekirken. Begge hospitaler har læger, sygeplejersker og jordemødre, der yder lægehjælp og kirurgisk behandling, herunder omfattende akut fødselshjælp. Der er fire sundhedscentre på landet (RHC'er) og 52 apoteker, hvoraf to er private ikke for profit og to andre er private for profit. Svangerskabspleje (ANC) ydes på hospitaler, alle RHC'er og alle ambulatorier. Normal praksis er, at den gravide melder sig til svangerskabspleje på det nærmeste sygehus. Ambulatorier og RHC'er har retningslinjer for at henvise kvinder med risici eller komplikationer til hospitaler.

Deltagere Tilfældigt udvalgte facilitetsklynger vil modtage HBLSS ud over den modtagne svangerskabspleje eller kun rutinemæssig svangerskabspleje.

Enheden for randomisering er sundhedsfacilitet. 28 sundhedsfaciliteter vil blive udvalgt og randomiseret i to grupper med hver 14 faciliteter. En gruppe vil blive forsynet med HBLSS uddannelsesprogram gennem deres VHW, mens en anden gruppe vil blive overvåget med henblik på sammenligning

Nøgledeltagere vil være gravide kvinder sammen med deres nærmeste pårørende som tante og manden. De vil modtage HBLSS-uddannelsen. Landsbysundhedsarbejdere, som vil blive uddannet af HBLSS-trænere, vil blive brugt til at give undervisningen i samfundet. Intervention De udvalgte klynger vil modtage HBLSS-træning. Denne træning gennemføres i nogle andre dele af Tanzania.

HBLSS-proceduren

HBLSS blev udtænkt som en del af Community Partnership for Safe Motherhood Model. Den retter sig mod et hjemmefødselsteam bestående af alle dem, der kan forventes at være til stede ved en fødsel, nemlig den gravide, hendes familieplejere og fødselaren. Uddannelse, motivation, samhørighed og mobilisering af gravide kvinder, familier og lokalsamfund anses for nødvendige for at forbedre graviditetsresultater.

HBLSS-uddannelsen er designet af American College of Nurse-jordemødre og er blevet implementeret med succes i andre udviklingslande, herunder Indien og Etiopien (Sibley et al 2001). I Tanzania blev det vedtaget og tilpasset til brug og blev lanceret af den ærede Mohamed Shein, vicepræsident for Den Forenede Republik Tanzania, den 25. marts 2007 i Morogoro. White Ribbon Alliance (WRA) tilpassede HBLLS træningspensum under hensyntagen til de vigtigste årsager til mødredødelighed i regionen og den tanzanianske kontekst og oversatte den til swahili. Træningen og materialerne er blevet testet i marken, og den første træning af trænere (TOT'er) og træning af fællesskabet blev udført i Manyara-regionen. Andre træninger er i gang. For nylig gennemførte WRA træning i Rukwa landdistrikt, der involverede distriktssundhedsudbydere, 20 primære sundhedsudbydere og 500 medlemmer af lokalsamfundet fra 20 landsbyer. HIV-bevidsthed og forebyggelse af mor-til-barn HIV-overførsel er integreret i træningsmanualen. Strategien er at bygge videre på eksisterende praksis og forhandle acceptabel og gennemførlig sikker praksis med hjemmefødselsteamets medlemmer for at udvikle både en konsensus om den passende handling og en kapacitet til at tage denne handling, når det er nødvendigt.

HBLSS træningsmanualen har et fleksibelt, modulært design bestående af 12 emner om forebyggende og livreddende færdigheder. Ved at trække på bedste praksis og nuværende forskning for at maksimere effektiv kommunikation og læring blandt fællesskabsmedlemmer, som måske ikke er i stand til at læse, forstærkes væsentligt indhold gennem billedlige Take Action-kort, der tages med hjem til reference.

Underviseren bruger forskellige undervisningsmetoder for at maksimere effektiv kommunikation og læring blandt deltagerne, herunder:

• Historier og sagshistorier
• Diskussion og demonstrationer
• Identifikation af komplikationer ved hjælp af billedkort
• Tag handlingskort.
• Der vil være et handlingskort for hvert emne eller problem. Disse kort vil blive brugt under træning og et hæfte lavet af disse kort vil blive efterladt hjemme hos kvinden.

HBLSS sensibilisering og træning

HBLSS-uddannelsen i distriktet starter med ti (10) TOT-træning på distriktsniveau. Disse vil uddanne forskningsassistenterne (RA'erne), fortrinsvis sundhedsarbejdere (VHW) eller sundhedsassistenter, en fra hver udvalgt landsby. RA'erne vil træne fællesskabet i HBLSS. Alle gravide mødre vil blive identificeret af RA. RA vil lave udnævnelse til familien efter deres bekvemmelighed. RA vil besøge familien hver måned for at diskutere faretegn, beslutningstagning og fødselsberedskab og nødberedskab med familien. RA vil opbevare alle optegnelser over træning af hver familie, antallet af besøg, og om kvinden deltog i svangerskabspleje eller udviklede komplikationer. Når kvinden føder, vil RA registrere fødestedet, og om der var nogen henvisning.

Prøvestørrelse: Baseline undersøgelse

Da undersøgelsen vil anvende klynge-sampling, teknik, blev en designeffekt taget i betragtning ved beregning af prøvestørrelsen. Vi brugte en designeffekt på 2 en værdi, som er blevet rapporteret i de seneste demografiske og sundhedsmæssige undersøgelser som en designeffekt af variablen "Mødre modtog lægehjælp ved levering" i kystzonen, hvor denne undersøgelse vil blive udført.

Ved at bruge ovenstående formel og under hensyntagen til designeffekten kræves der derfor minimum 766 kvinder til basisundersøgelsen.

Prøvestørrelse for Cluster Randomized kontrolforsøg

Stikprøvestørrelsen for interventionsstudiet, som er et randomiseret klyngeforsøg, blev beregnet ved hjælp af Acluser-programmets metoder beskrevet af Donner og Klar, 2000. Vi estimerede den gennemsnitlige klyngestørrelse for 100 gravide kvinder, en intracluster-korrelationskoefficient på 0,05. Vi antager endvidere, at en magt på 90% til at opdage en stigning på 15% i frekvensen af ​​hospitalslevering. I dette tilfælde skal vi bruge 28 klynger, 14 til interventionsgruppe og 14 som kontrol. Vi skal have 1347 kvinder i interventionsgruppen og 1347 i kontrolgruppen. Der vil blive foretaget en stigning på 20 % for at opveje tabet af opfølgning.

Sekvensgenerering

Dette vil ske ved at inkludere alle kvinder, der booker til svangerskabspleje i løbet af undersøgelsen, både i kontrol- og interventionsklyngen.

Tildelingsfortielse

Fire sundhedscentre vil blive udvalgt tilfældigt til intervention og kontrol (2 hver). Derefter vil tilfældigt udvalg af 24 dispensarer blive foretaget ved at bruge tilfældige taltabeller. Tildeling til intervention og kontrol vil ske tilfældigt ved lotterimetode.

Statistiske metoder

Analyse vil blive udført under hensyntagen til klyngedannelse. Primær analyse vil blive gennemført som intention om at behandle på klyngeniveau og individniveau. Pearson Chi-square test vil blive brugt til at sammenligne variabler. Resultatet vil blive anset for signifikant, hvis p-værdi < 0,05. Flere logistiske regressionsmetoder vil også blive brugt til at se prædiktorvariablerne for brugen af ​​sundhedsfaciliteter til levering. Dette vil blive gjort på både klynge- og individniveau.

DATAINDSAMLING

Baseline information

Tilvejebringelse af akut fødselshjælp ved hjælp af FN's (FN) signalfunktioner og Safe Motherhood Initiative (SMI) vurderingsværktøj i alle faciliteterne vil blive udført. Sundhedsarbejdere vil blive interviewet for at bestemme deres evner til at udføre akut fødselshjælp i deres faciliteter. Fødselsberedskab, nødberedskab, herunder opmærksomhed på faretegn på obstetriske og neonatale komplikationer blandt kvinder, deres ægtefæller, husstandsoverhoveder og andre familiemedlemmer vil blive gjort. Der vil også blive indhentet oplysninger om mandlig involvering. Et struktureret spørgeskema vil blive brugt til at indsamle oplysningerne. Der vil også blive indsamlet oplysninger vedrørende traditionelt foretrukne og/eller anbefalede madvarer, der ikke er modet under graviditeten. Derudover vil oplysninger om andre traditionelle praksisser, herunder ritualer for det første eller det sidst fødte barn og/eller tvillinger, blive dokumenteret.

Der vil blive gennemført kvalitative interviews, herunder fokusgruppediskussioner (FGD'er) og dybdegående interviews. FGDs vil blive udført i samfundet om opfattelser, holdninger, mandlig involvering og sundhedssøgende adfærd på brugen af ​​akutte fødselshjælpstjenester. Der vil blive gennemført dybdegående interview med nøgleinformanter såsom religiøse ledere og andre meningsfolk i samfundet for at komplimentere dataene om opfattelser af fødested og af obstetriske og neonatale faretegn. Der vil også blive gennemført dybdegående interviews med sundhedsudbydere for at supplere dokumentationen med fokus på faktorer, der får mange kvinder til at føde uden for sundhedsfaciliteter og indsats for at få dem til at levere i sundhedsfaciliteter. Gennemgå desuden rapporterne fra afdelingens sundhedsudvalg for at se, om moder og nyfødte optræder i rapporten som et tegn på bevidsthed.

Oplysninger om traditionel graviditetshåndteringspraksis, herunder brug af urteplanter og deres tilberedning for at lette fødsel af børn og deres opfattede sikkerhed, vil blive indsamlet. De anvendte planter vil blive indsamlet, og botanisk identifikation vil blive udført af en botaniker for videnskabelige navne og for litteraturgennemgang for deres sikkerhed. Derudover vil der, hvor det er muligt, blive indsamlet sammenkogter, der bruges til at lette fødsel af børn og til at håndtere graviditets- og spædbørns helbredsproblemer, til laboratoriescreening.

Information fra de kvalitative undersøgelser vil også hjælpe med at forberede instrumenter til kvantitative undersøgelser.

Emneguider vil blive brugt under FGD'erne og dybdeinterviewene. Vi vil også foretage en økonomisk værdiansættelse af uddannelsen for at opnå en omkostningseffektivitetsanalyse af denne type uddannelsesprogrammer.

DATABEHANDLING OG ANALYSE

Kvantitative data:

Når dataindsamlingen er afsluttet, vil serienumre blive tildelt spørgeskemaerne for at lette identifikation af de forskellige patientdata. Derefter vil svar på de åbne spørgsmål blive gennemgået, kategoriseret og kodet til indtastning af computerdata. Dataindtastning i computeren vil blive foretaget af hovedefterforskeren ved hjælp af en assistent ved hjælp af statistisk pakke for samfundsvidenskab (SPSS) og EPI INFO6 computerprogrammer. Datarensning vil blive udført. Chi-kvadrat test vil blive brugt til at bestemme sammenhæng mellem variable. Hvor chi-kvadrat-testen ikke vil være gyldig, vil den Yates-korrigerede Chi-kvadrat-test blive brugt. Resultaterne vil blive anset for signifikante, hvis p-værdien vil være mindre end 0,05.

Kvalitative data:

Den optagede information vil blive transskriberet og derefter tilbageoversat fra swahili til engelsk til swahili. En kvalitativ indholdsanalysemetode som beskrevet af Graneheim og Lundman vil blive brugt til analyse (Graneheim 2004). Alle tekster vil blive læst flere gange for at identificere betydningsenheder, det vil sige udsagn, der vedrører analyseemnet. Betydningsenhederne vil derefter blive kondenseret. De fortættede betydningsenheder vil blive kodet, derefter vil koderne blive kategoriseret efter ligheder og forskelle i indhold.