Lebensrettungstraining zu Hause in einem ländlichen Gebiet in Tansania (HBLSS)

ERKLÄRUNG DES PROBLEMS UND BEGRÜNDUNG

Trotz mehrerer Maßnahmen zur Bekämpfung der unannehmbar hohen Mütter- und Neugeborenensterblichkeitsraten besteht das Problem weiterhin. Die Müttersterblichkeitsrate in Tansania ist anhaltend hoch und weist keine Anzeichen eines Rückgangs auf. Derzeit liegt sie zwischen 578 und 950 pro 100.000 Lebendgeburten (TDHS 2005, WHO 2007). Auch die Neugeborenensterblichkeitsrate im Land beträgt 32 pro 1.000 Lebendgeburten (TDHS 2005).

Fast 94 % der schwangeren Frauen nehmen mindestens einmal an einer Schwangerschaftsvorsorge in Gesundheitseinrichtungen teil, aber nur 47 % gebären in diesen Einrichtungen, und bei der Geburt liegt die qualifizierte Betreuung bei 46 % (TDHS 2005, Mpembeni et al. 2007). Geburten, die außerhalb der Gesundheitseinrichtungen stattfinden, werden von Verwandten unterstützt, TBA und einige Frauen erhalten überhaupt keine Unterstützung (Kayombo 1995, Kayombo 2008, Comonsky 1983). Studien in Tansania haben gezeigt, dass Hausgeburten mit ungelernten Betreuern oft die Norm sind (TDHS 1999, TDHS 2005, Mpembeni 2007). Dies weist darauf hin, dass es Faktoren gibt, die diese Frauen daran hindern, in den Gesundheitseinrichtungen zu entbinden. Zu den Faktoren können soziokulturelle, wirtschaftliche Aktivitäten, familiäre und gemeinschaftliche Faktoren gehören. Wenn diese Faktoren durch ein geringes Bewusstsein für Gefahrenzeichen geburtshilflicher Komplikationen noch verstärkt werden, besteht für diese Frauen und Neugeborenen ein höheres Risiko, bei Auftreten einer Komplikation zu sterben.

Frühere Studien im Rufiji-Distrikt zeigten, dass die Bevölkerung die Bereitstellung von Einrichtungen und die Überweisung an Krankenhäuser nach entsprechender Empfehlung nur gering akzeptiert (Pembe 2008b). Darüber hinaus wissen Frauen, wie auch in anderen Teilen Tansanias, trotz der Teilnahme an der Schwangerschaftsvorsorge kaum über gefährliche Anzeichen von Komplikationen während der Schwangerschaft, der Entbindung und nach der Entbindung Bescheid (Mpembeni 2007, Pembe 2008a). In einer anderen Studie zur Nutzung wesentlicher geburtshilflicher Versorgungseinrichtungen wurde ein Viertel (60/232) der Frauen mit Komplikationen an das Krankenhaus überwiesen, aber weniger als die Hälfte (48 %) erreichte ihre Überweisungsstellen. Von den 60 überwiesenen Fällen gelangten 31 (52 %) in keinem der beiden Krankenhäuser des Bezirks. Neunzehn wurden auf ihren Ausgang untersucht und es wurde festgestellt, dass drei auf dem Weg ins Krankenhaus starben (Urassa 2005). Folglich besteht ein großer Bedarf an einer innovativen und stärkenden gemeinschaftsbasierten Intervention, deren Merkmale dieses Problem angehen.

METHODIK

DESIGN

Dies wird eine Cluster-randomisierte Studie sein. Der Cluster wurde ausgewählt, weil die Intervention in der Gemeinschaft in Gruppen und nicht in Einzelpersonen erfolgt. Die Einheit der Randomisierung wird die Gesundheitseinrichtung sein. Zufällig ausgewählte Einrichtungscluster erhalten HBLSS zusätzlich zur erhaltenen Schwangerschaftsvorsorge, und in der Kontrollgruppe wird nur die routinemäßige ANC durchgeführt.

Studiengebiet

Diese Studie wird im Bezirk Rufiji durchgeführt. Der Distrikt Rufiji ist einer der sechs Distrikte der Küstenregion in Tansania. Es liegt etwa 300 km südlich der Hauptstadt Daressalam. Der Bezirk ist eher ländlich geprägt und weist nur wenige Vorstadtgebiete auf. Der Bezirk hat laut Volkszählungsergebnissen von 2002 eine geschätzte Bevölkerung von 203.102, wobei die männliche Bevölkerung 98.398 und die weibliche 104.704 beträgt (BoS 2002). Geografisch teilt der Rufiji-Fluss den Bezirk in zwei Hälften, einen nördlichen und einen südlichen Teil, wobei Überschwemmungsgebiete, Küstendelta- und Plateauzonen entstehen. Seit der Einweihung der „Mkapa“-Brücke über den Rufiji-Fluss im Jahr 2003 hat sich der Transport zwischen dem nördlichen und südlichen Teil des Distrikts sowie in die südlichen Regionen verbessert.

Nur die Hauptstraße von Daressalam in die südlichen Regionen ist zu jeder Jahreszeit befahrbar, während andere Straßen im Bezirk vor allem während der Regenzeit nur schwer passierbar sind. Das eingeschränkte Transportsystem macht die Menschen stärker von den im Bezirk verfügbaren Gesundheitsdiensten abhängig.

Gemäß der Verwaltungsstruktur in Tansania ist der Bezirk in fünf Abteilungen unterteilt, die wiederum in 19 Bezirke unterteilt sind. Es gibt acht Bezirke im Überschwemmungsgebiet, vier im Küstendelta und sieben in der Plateauzone. Im Bezirk gibt es 128 Dörfer. Jedes Dorf hat 2 bis 4 Weiler (Vitongoji) unter der Leitung eines Dorfvorstehers. Die durchschnittliche Einwohnerzahl eines Dorfes beträgt 1600. Bei einem jährlichen Bevölkerungswachstum von 4 % wird geschätzt, dass 64 Frauen pro Jahr schwanger werden.

Der Bezirk verfügt über zwei Krankenhäuser: Utete, ein staatliches Bezirkskrankenhaus, und Mchukwi, ein privates, gemeinnütziges Krankenhaus, das der Pfingstkirche gehört. In beiden Krankenhäusern sorgen Ärzte, Krankenschwestern und Hebammen für medizinische Versorgung und chirurgische Versorgung, einschließlich umfassender geburtshilflicher Notfallversorgung. Es gibt vier ländliche Gesundheitszentren (Rural Health Centers, RHCs) und 52 Apotheken, von denen zwei private, nicht gewinnorientierte und zwei weitere private, gewinnorientierte Apotheken sind. Vorgeburtliche Betreuung (ANC) wird in Krankenhäusern, allen RHCs und allen Apotheken angeboten. Üblicherweise meldet sich die schwangere Frau bei der nächstgelegenen Gesundheitseinrichtung für die Schwangerschaftsvorsorge an. Apotheken und RHCs verfügen über Richtlinien für die Überweisung von Frauen mit Risiken oder Komplikationen an Krankenhäuser.

Teilnehmer Zufällig ausgewählte Einrichtungscluster erhalten HBLSS zusätzlich zur erhaltenen Schwangerschaftsvorsorge oder nur zur routinemäßigen Schwangerschaftsvorsorge.

Die Einheit der Randomisierung ist die Gesundheitseinrichtung. 28 Gesundheitseinrichtungen werden ausgewählt und in zwei Gruppen mit jeweils 14 Einrichtungen randomisiert. Einer Gruppe wird über ihr VHW das HBLSS-Bildungsprogramm zur Verfügung gestellt, während eine andere Gruppe zu Vergleichszwecken überwacht wird

Hauptteilnehmer werden schwangere Frauen zusammen mit ihren unmittelbaren Verwandten wie Tante und Ehemann sein. Sie erhalten die HBLSS-Schulung. Dorfgesundheitspersonal, das von HBLSS-Trainern geschult wird, wird für die Schulung in der Gemeinde eingesetzt. Intervention: Die ausgewählten Cluster erhalten eine HBLSS-Schulung. Diese Schulung wird in einigen anderen Teilen Tansanias durchgeführt.

Das HBLSS-Verfahren

Das HBLSS wurde als Bestandteil des Community Partnership for Safe Motherhood Model konzipiert. Es richtet sich an ein Hausgeburtsteam, das aus allen Personen besteht, die voraussichtlich bei einer Geburt anwesend sein werden, nämlich der schwangeren Frau, ihren Familienbetreuern und dem Geburtshelfer. Aufklärung, Motivation, Zusammenhalt und Mobilisierung schwangerer Frauen, Familien und Gemeinschaften werden als notwendig erachtet, um die Schwangerschaftsergebnisse zu verbessern.

Die HBLSS-Schulung wurde vom American College of Nurse-midwives entwickelt und in anderen Entwicklungsländern, darunter Indien und Äthiopien, erfolgreich umgesetzt (Sibley et al. 2001). In Tansania wurde es übernommen und für den Einsatz angepasst und am 25. März 2007 in Morogoro von Herrn Mohamed Shein, dem Vizepräsidenten der Vereinigten Republik Tansania, ins Leben gerufen. Die White Ribbon Alliance (WRA) hat den HBLLS-Schulungslehrplan unter Berücksichtigung der Hauptursachen für Müttersterblichkeit in der Region und im tansanischen Kontext angepasst und ins Suaheli übersetzt. Die Schulungen und Materialien wurden vor Ort getestet und die erste Ausbildung von Trainern (TOTs) und die Schulung der Gemeinschaft wurde in der Region Manyara durchgeführt. Weitere Schulungen sind im Gange. Kürzlich führte die WRA im ländlichen Distrikt Rukwa eine Schulung durch, an der Gesundheitsdienstleister des Distrikts, 20 Anbieter primärer Gesundheitsversorgung und 500 Gemeindemitglieder aus 20 Dörfern teilnahmen. HIV-Aufklärung und Prävention der Mutter-Kind-HIV-Übertragung sind in das Schulungshandbuch integriert. Die Strategie besteht darin, auf bestehenden Praktiken aufzubauen und akzeptable und machbare sichere Praktiken mit den Mitgliedern des Hausgeburtsteams auszuhandeln, um sowohl einen Konsens über die geeigneten Maßnahmen als auch die Fähigkeit zu entwickeln, diese Maßnahmen bei Bedarf zu ergreifen.

Das HBLSS-Schulungshandbuch ist flexibel und modular aufgebaut und umfasst 12 präventive und lebensrettende Kompetenzthemen. Basierend auf Best Practices und aktuellen Forschungsergebnissen werden wichtige Inhalte durch bildliche Take-Action-Karten verstärkt, die zum Nachschlagen mit nach Hause genommen werden können, um die Kommunikation und das Lernen unter Community-Mitgliedern, die möglicherweise nicht lesen können, effektiver zu gestalten.

Der Trainer verwendet verschiedene Lehrmethoden, um die effektive Kommunikation und das Lernen zwischen den Teilnehmern zu maximieren, darunter:

• Geschichten und Fallgeschichten
• Diskussion und Demonstrationen
• Identifizierung von Komplikationen anhand von Bildkarten
• Nimm Aktionskarten.
• Für jedes Thema bzw. Problem gibt es eine Aktionskarte. Diese Karten werden während des Trainings verwendet und eine Broschüre mit diesen Karten wird bei der Frau zu Hause hinterlassen.

HBLSS-Sensibilisierung und Schulung

Das HBLSS-Training im Distrikt beginnt mit zehn (10) TOTs-Trainings auf Distriktebene. Diese werden die Forschungsassistenten (RAs) ausbilden, vorzugsweise Community Health Worker (VHW) oder Gesundheitsassistenten, einen aus jedem ausgewählten Dorf. Die RAs werden die Community in HBLSS schulen. Alle schwangeren Mütter werden von der RA identifiziert. Die RA wird je nach Bedarf einen Termin mit der Familie vereinbaren. Der RA wird die Familie jeden Monat besuchen, um mit der Familie die Gefahrenzeichen, die Entscheidungsfindung sowie die Geburts- und Notfallbereitschaft zu besprechen. Die RA wird alle Aufzeichnungen über die Schulungen jeder Familie, die Anzahl der durchgeführten Besuche und darüber, ob die Frau eine Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchung in Anspruch genommen hat oder ob Komplikationen aufgetreten sind, aufbewahren. Wenn die Frau entbindet, erfasst die RA den Ort der Entbindung und ob eine Überweisung erfolgt ist.

Stichprobengröße: Basisstudie

Da in der Studie eine Cluster-Stichprobentechnik zum Einsatz kommt, wurde bei der Berechnung der Stichprobengröße ein Designeffekt berücksichtigt. Wir haben einen Designeffekt von 2a verwendet, der in den jüngsten Bevölkerungs- und Gesundheitsumfragen als Designeffekt der Variablen „Mütter erhielten bei der Entbindung medizinische Hilfe“ in der Küstenzone angegeben wurde, in der diese Studie durchgeführt wird.

Daher sind unter Verwendung der oben genannten Formel und unter Berücksichtigung des Designeffekts mindestens 766 Frauen für die Basiserhebung erforderlich.

Stichprobengröße für Cluster-randomisierte Kontrollstudie

Die Stichprobengröße für die Interventionsstudie, bei der es sich um eine Cluster-randomisierte Studie handelt, wurde mithilfe der von Donner und Klar, 2000, beschriebenen Methoden des Acluster-Programms berechnet. Wir haben die mittlere Clustergröße von 100 schwangeren Frauen geschätzt, einen Intracluster-Korrelationskoeffizienten von 0,05. Wir gehen weiterhin davon aus, dass eine Trennschärfe von 90 % einen Anstieg der Krankenhausentbindungsrate um 15 % erkennen lässt. In diesem Fall benötigen wir 28 Cluster, 14 für die Interventionsgruppe und 14 als Kontrolle. Wir benötigen 1347 Frauen in der Interventionsgruppe und 1347 in der Kontrollgruppe. Um den Verlust der Nachbetreuung auszugleichen, wird eine Erhöhung um 20 % vorgenommen.

Sequenzgenerierung

Dies wird erreicht, indem alle Frauen einbezogen werden, die während der Studienzeit eine Schwangerschaftsvorsorge buchen, sowohl im Kontroll- als auch im Interventionscluster.

Verschleierung der Zuordnung

Vier Gesundheitszentren werden nach dem Zufallsprinzip für Intervention und Kontrolle ausgewählt (jeweils 2). Anschließend erfolgt eine zufällige Auswahl von 24 Apotheken mithilfe von Zufallszahlentabellen. Die Zuteilung zu Intervention und Kontrolle erfolgt nach dem Zufallsprinzip per Lotterieverfahren.

statistische Methoden

Die Analyse erfolgt unter Berücksichtigung der Clusterbildung. Die Primäranalyse wird als Behandlungsabsicht auf Cluster- und Einzelebene durchgeführt. Der Pearson-Chi-Quadrat-Test wird zum Vergleichen von Variablen verwendet. Das Ergebnis gilt als signifikant, wenn der p-Wert < 0,05 ist. Es werden auch mehrere logistische Regressionsmethoden verwendet, um die Prädiktorvariablen für die Nutzung von Gesundheitseinrichtungen für die Entbindung zu ermitteln. Dies erfolgt sowohl auf Cluster- als auch auf Einzelebene.

DATENSAMMLUNG

Basisinformationen

Die Bereitstellung von geburtshilflichen Notfalldiensten unter Verwendung der Signalfunktionen der Vereinten Nationen (UN) und des Bewertungstools der Safe Motherhood Initiative (SMI) in allen Einrichtungen wird durchgeführt. Gesundheitspersonal wird befragt, um festzustellen, ob sie in ihren Einrichtungen in der Lage sind, geburtshilfliche Notfallversorgung durchzuführen. Es werden Geburts- und Notfallvorbereitungen durchgeführt, einschließlich der Sensibilisierung für Gefahrenzeichen geburtshilflicher und neonataler Komplikationen bei Frauen, ihren Ehepartnern, Haushaltsvorständen und anderen Familienmitgliedern. Es werden auch Informationen zur Beteiligung von Männern eingeholt. Zur Erhebung der Informationen wird ein strukturierter Fragebogen verwendet. Es werden auch Informationen zu traditionell bevorzugten und/oder empfohlenen Lebensmitteln, von denen während der Schwangerschaft abgeraten wird, erhoben. Darüber hinaus werden Informationen zu anderen traditionellen Praktiken, einschließlich Ritualen für das erst- oder letztgeborene Kind und/oder Zwillinge, dokumentiert.

Es werden qualitative Interviews einschließlich Fokusgruppendiskussionen (FGDs) und Tiefeninterviews durchgeführt. In der Gemeinde werden FGDs zu Wahrnehmungen, Einstellungen, männlicher Beteiligung und gesundheitssuchendem Verhalten bei der Inanspruchnahme von geburtshilflichen Notfalldiensten durchgeführt. Es werden ausführliche Interviews mit wichtigen Informanten wie religiösen Führern und anderen Meinungsbildnern in der Gemeinde geführt, um die Daten zur Wahrnehmung des Entbindungsorts sowie der geburtshilflichen und neonatalen Gefahrenzeichen zu ergänzen. Es werden auch ausführliche Interviews mit Gesundheitsdienstleistern geführt, um die Dokumentation zu ergänzen, wobei der Schwerpunkt auf den Faktoren liegt, die viele Frauen dazu veranlassen, außerhalb von Gesundheitseinrichtungen zu entbinden, und auf den Anstrengungen, die unternommen werden, um sie dazu zu bringen, in Gesundheitseinrichtungen zu entbinden. Überprüfen Sie außerdem die Berichte des Gesundheitsausschusses der Station, um zu sehen, ob Mütter und Neugeborene im Bericht als Zeichen des Bewusstseins erwähnt werden.

Es werden Informationen zu traditionellen Schwangerschaftsmanagementpraktiken, einschließlich der Verwendung von Kräuterpflanzen und ihrer Zubereitung zur Erleichterung der Entbindung und ihrer wahrgenommenen Sicherheit, gesammelt. Die verwendeten Pflanzen werden gesammelt und die botanische Identifizierung wird von einem Botaniker durchgeführt, um wissenschaftliche Namen zu erhalten und die Literatur zu ihrer Sicherheit zu überprüfen. Darüber hinaus werden nach Möglichkeit Zubereitungen zur Erleichterung der Entbindung und zur Bewältigung von Schwangerschafts- und Säuglingsgesundheitsproblemen für Laboruntersuchungen gesammelt.

Informationen aus den qualitativen Studien helfen auch bei der Vorbereitung von Instrumenten für quantitative Studien.

Bei den FGDs und ausführlichen Interviews werden Themenleitfäden verwendet. Wir führen auch eine wirtschaftliche Bewertung der Ausbildung durch, um eine Kosten-Nutzen-Analyse dieser Art von Bildungsprogrammen zu erhalten.

DATENVERARBEITUNG UND -ANALYSE

Quantitative Daten:

Wenn die Datenerfassung abgeschlossen ist, werden den Fragebögen Seriennummern zugewiesen, um die Identifizierung der verschiedenen Patientendaten zu erleichtern. Anschließend werden die Antworten auf die offenen Fragen überprüft, kategorisiert und für die Computerdateneingabe kodiert. Die Dateneingabe in den Computer erfolgt durch den Hauptforscher mit Hilfe eines Assistenten unter Verwendung des Statistikpakets für Sozialwissenschaften (SPSS) und der Computerprogramme EPI INFO6. Die Datenbereinigung wird durchgeführt. Der Chi-Quadrat-Test wird verwendet, um die Assoziation zwischen Variablen zu bestimmen. Wenn der Chi-Quadrat-Test nicht gültig ist, wird der Yates-korrigierte Chi-Quadrat-Test verwendet. Die Ergebnisse gelten als signifikant, wenn der p-Wert unter 0,05 liegt.

Qualitative Daten:

Die auf Tonband aufgezeichneten Informationen werden transkribiert und dann vom Suaheli ins Englische ins Suaheli zurückübersetzt. Zur Analyse wird eine qualitative Inhaltsanalysemethode verwendet, wie sie von Graneheim und Lundman beschrieben wird (Graneheim 2004). Alle Texte werden mehrmals gelesen, um Bedeutungseinheiten, also Aussagen, die sich auf das zu analysierende Thema beziehen, zu identifizieren. Die Bedeutungseinheiten werden dann verdichtet. Die verdichteten Bedeutungseinheiten werden codiert und anschließend werden die Codes nach inhaltlichen Ähnlichkeiten und Unterschieden kategorisiert.