Onko nenämahaletku välttämätön haima-duodenektomian jälkeen?

Tutkimus aloitetaan vasta, kun Taiwanin kansallisen yliopistollisen sairaalan eettinen komitea on hyväksynyt ja suostumuslomake hankitaan kaikilta mukana olevilta potilailta.

Potilaat, joilla on tarkoitus saada PD kansallisessa Taiwanin yliopistollisessa sairaalassa, otetaan mukaan tähän tutkimukseen saatuaan suostumuslomakkeen. Potilaat, joilla on hätäleikkaus, joilla on aiemmin ollut ylävatsan leikkaus tai muita oksentelua aiheuttavia taustalla olevia oireita, suljettaisiin pois tutkimuksesta. PD suoritetaan edellä kuvatulla tavalla, mukaan lukien gastrostomialetkun syöttäminen. Leikkauksen tyyppi (pyloruksen säilyttäminen tai standardi PD) ja haiman kannon hoitotyyppi (kanavasta limakalvoon -pancreaticojejunostomia, serosaalinen haima-ojejunostomia tai haima-ogastrostomia) jätetään kirurgien harkintaan.

Mukana olevat potilaat satunnaistetaan leikkauksen jälkeen ylläpidettävään putkiryhmään ja ei-putkikontrolliryhmään. Ylläpitoletkuryhmän potilaille asetetaan 14- tai 16-ranskalainen nenämahaletku ennen leikkausta. Potilaille, jotka kuuluvat sekä ylläpitoletku- että ei-letkuryhmiin, enteraalinen ruokinta aloitetaan rutiininomaisesti 24 tunnin sisällä leikkauksesta, ja se koostui 480 ml:sta (20 ml/h jatkuvasti) kaupallisesti saatavilla olevaa enteraalista ravitsemusliuosta, jonka kalorimäärä millilitrasuhde 1:1 ja glukoosi-lipidisuhde 70:30. Toimitusnopeutta nostetaan asteittain 10 ml/vrk, kunnes täysi ravinnon tavoite (25-30 kcal/kg) saavutetaan. Enteraalista ravintoa vähennetään ja se lopetetaan myöhemmin, kun potilas pystyy syömään riittävän määrän ruokaa oksentamatta. Joillakin potilailla ruokintatiheys vähenee tai pysähtyy merkittävien vatsaoireiden vuoksi sen jälkeen, kun jejunostomialetkun kautta on edetty täyteen enteraaliseen tukeen muutaman ensimmäisen leikkauksen jälkeisenä päivänä. Tuolloin monet aloittivat suun kautta otettavan ruokavalion, ja siksi jejunostomia-ruokintaa ei lisätty tai edes lopetettu. Potilaita, jotka eivät voi jatkaa oraalista nauttimista, rohkaistaan ​​päivittäin ylläpitämään tai lisäämään enteraalista ruokintaa ravitsemustavoitteen tasolle.

Potilailta, jotka eivät kuulu putkeen, putki poistettiin heti mahanesteen poistamisen jälkeen leikkaussalissa tai kirurgisen tehohoidon osastolla tapahtuneen ekstubaatiosään jälkeen. Ensimmäisen flatus-kulun jälkeen potilas saa juoda 300-500 ml nestettä, jonka jälkeen hänelle annetaan pehmeä ruokavalio 2 päivän ajan. Jos tämä on hyvin siedetty, annetaan yhä suurempia määriä kiinteää ruokaa. Putki asetetaan takaisin, jos potilas oksentaa myöhemmin useamman kuin kerran yli 300 ml:n tilavuuden. Uudelleen asetetut putket poistetaan, jos palautusvirtaus on alle 200 ml 24 tunnissa, ja suun kautta ruokintaa (alkuvaiheessa nestemäisellä ruokavaliolla) yritetään uudelleen.

Hoitoputkiryhmän potilailla nenämahaletku säilytetään, vaikka endotrakeaalinen letku poistetaan. Ensimmäisen flatus-kulun jälkeen potilas saa juoda 300-500 ml nestettä, jonka jälkeen hänelle annetaan pehmeä ruokavalio 2 päivän ajan. Putki paakkuuntuu, jos vedenpoistomäärä on alle 200 ml 24 tunnin sisällä, ja se poistetaan 1-2 päivän kuluttua, jos putken paakkuuntumisen jälkeen ei ole oksentelua. Jos tämä on hyvin siedetty, annetaan yhä suurempia määriä kiinteää ruokaa. Putki asetetaan takaisin sisään poistamisen jälkeen, jos potilas oksentaa myöhemmin useammin kuin kerran enemmän kuin 300 ml. Uudelleen asetetut putket poistetaan, jos palautusvirtaus on alle 200 ml 24 tunnissa, ja suun kautta ruokintaa (alkuvaiheessa nestemäisellä ruokavaliolla) yritetään uudelleen.

Kirurgisen henkilökunnan jäsenet, jotka eivät osallistu tutkimukseen, kirjaavat leikkauksen jälkeiset komplikaatiot. Jokaisen potilaan postoperatiivista kulkua seurataan tarkasti. Päivä, jolloin ilmavaivat ja suun kautta nautittu ruoka on kulunut, nenämahaletkun tai nasojejunaalisen dekompression kesto ja sairaalahoidon pituus kirjataan. Kuolleisuus, vatsan komplikaatiot, keuhkokomplikaatiot (keuhkokuume, atelektaasi), leikkauksen jälkeinen kuume, pahoinvointi ja oksentelu, letkun sisäänvienti tai uudelleenasennus ja epämukavuus putkesta (korvakipu, nenän arkuus, kivulias nieleminen) huomioidaan. Kansainvälisen haimakirurgian tutkimusryhmän (ISGPS) suosituksen mukaan gastropareesi määritellään tarpeeksi NGT:lle yli 3 päivän ajan tai tarpeeksi asettaa NGT uudelleen jatkuvan oksentamisen vuoksi leikkauksen jälkeen. Gastropareesin vakavuus luokitellaan ISGPS-määritelmän mukaan luokkaan A: NGT vaaditaan 4-7 päivää tai se on lisättävä uudelleen postoperatiivisen päivän (POD) jälkeen 3 tai kyvyttömyys sietää kiinteää suun kautta tapahtuvaa ottoa POD 7:llä; luokka B: NGT vaaditaan 8-14 päivää tai kyvyttömyys sietää kiinteää suun kautta ottamista POD 14:llä; luokka C: NGT vaaditaan yli 14 päivää tai kyvyttömyys sietää kiinteää ruokaa POD 21:n takia. Jälleen, kansainvälisen tutkimusryhmän määritelmän mukaan leikkauksen jälkeinen haimafisteli määritellään operatiivisesti sijoitetun dreenin (tai sen jälkeen sijoitetun perkutaanisen dreenin) kautta poistettavaksi mistä tahansa mitattavissa olevasta tilavuudesta poistonestettä POD 3:ssa tai sen jälkeen, jonka amylaasipitoisuus on suurempi kuin kolme kertaa ylempi normaali seerumiarvo. Leikkauksen jälkeinen verenvuoto luokitellaan myös ISGPS-määritelmien mukaan. Kaikki infektiokomplikaatiot todistetaan mikrobiologisella analyysillä ja positiivisella nesteellä.

Verrokki- ja modifioitujen ryhmien vertaamiseksi kaikki kirurgiset komplikaatiot luokitellaan edelleen vakavuuden mukaan käyttämällä uutta Dindon et ai.:n ehdottamaa luokitusjärjestelmää. Lyhyesti sanottuna, asteen I ja II komplikaatioita ovat vain vähäiset normaalin postoperatiivisen kulun heikkeneminen, joita voidaan hoitaa lääkkeillä, verensiirrolla, fysioterapialla ja ravinnolla. Asteen III komplikaatiot vaativat interventiohoitoa. Asteen IV komplikaatiot ovat hengenvaarallisia ja vaativat tehohoitoyksikön hoitoa. Kuolema on ainoa luokan V komplikaatio. Asteen I ja II komplikaatiot luokitellaan vähäisiksi ja asteet III, IV ja V luokitellaan vakaviksi.

Vertailun ensisijaisena tavoitteena on ero postoperatiivisessa kulussa, joka määräytyy jatkuvilla muuttujilla (aika ensimmäiseen ilmavaivat, ensimmäinen oraalinen otto, leikkauksen jälkeisten perfuusioiden kesto ja sairaalahoito leikkauksen jälkeen).