Нужен ли назогастральный зонд после панкреатодуоденальной резекции?

Исследование будет начато только после одобрения Этическим комитетом больницы Национального Тайваньского университета, и от всех включенных пациентов будет получен лист согласия.

Пациенты, которым планируется пройти ПД в национальной больнице Тайваньского университета, будут включены в это исследование после получения листа согласия. Пациенты с неотложной хирургией, операциями на верхних отделах брюшной полости в анамнезе или другими симптомами, вызывающими рвоту, будут исключены из исследования. ПД будет выполняться, как описано выше, включая питание через гастростому. Тип операции (сохранение привратника или стандартная ПД) и способ лечения культи поджелудочной железы (панкреатоеюноанастомоз протока и слизистой, серозная панкреатоеюностомия или панкреатикогастроанастомоз) остаются на усмотрение хирурга.

Включенные пациенты будут рандомизированы в группу послеоперационного сохранения трубки и контрольную группу без трубки. Пациентам в группе поддерживающей трубки перед операцией вводят назогастральный зонд 14 или 16 French. Для пациентов как в группах с сохранением зонда, так и в группах без зонда энтеральное питание будет рутинно продолжаться в течение 24 часов после операции и будет состоять из 480 мл (20 мл/ч непрерывно) имеющегося в продаже раствора для энтерального питания с соотношением калорий к калориям. соотношение миллилитров 1:1 и соотношение глюкозы к липидам 70:30. Скорость доставки будет постепенно увеличиваться на 10 мл/день, пока не будет достигнута цель полноценного питания (25~30 ккал/кг). Энтеральное питание будет сокращено и впоследствии прекращено, когда больной сможет съесть достаточное количество пищи без рвоты. У некоторых пациентов скорость кормления будет снижена или остановлена ​​в результате выраженных абдоминальных симптомов после перехода на полную энтеральную поддержку через еюностомическую трубку в первые несколько послеоперационных дней. В то время многие перешли на пероральную диету, поэтому кормление через еюностому не увеличивалось и даже не прекращалось. Пациентам, которые не смогли возобновить пероральный прием, будет ежедневно предлагаться поддерживать или увеличивать энтеральное питание до уровня целевого питания.

У пациентов в группе без трубки трубку удаляли сразу после отсасывания желудочного сока после экстубации в операционной или хирургическом отделении интенсивной терапии. После первого отхождения газов больному разрешают выпить 300-500 мл жидкости, а затем назначают щадящую диету в течение 2 дней. Если это хорошо переносится, будет даваться увеличивающееся количество твердой пищи. Трубка будет повторно вставлена, если у пациента впоследствии будет рвота объемом более 300 мл более чем один раз. Повторно установленные трубки удаляют, если рефлюкс составляет менее 200 мл за 24 часа, и снова пробуют оральное питание (первоначально с жидкой пищей).

Для пациентов в группе сохранения трубки назогастральный зонд будет сохранен, даже если эндотрахеальная трубка будет удалена. После первого отхождения газов больному разрешают выпить 300-500 мл жидкости, а затем назначают щадящую диету в течение 2 дней. Трубка будет слипаться, если объем дренажа менее 200 мл в течение 24 часов, а затем будет удалена через 1-2 дня, если после слипания трубки нет рвотных масс. Если это хорошо переносится, будет даваться увеличивающееся количество твердой пищи. Трубка будет повторно вставлена ​​после удаления, если у пациента впоследствии возникнет рвота объемом более 300 мл более одного раза. Повторно установленные трубки удаляют, если рефлюкс составляет менее 200 мл за 24 часа, и снова пробуют оральное питание (первоначально с жидкой пищей).

Члены хирургического персонала, не участвующие в исследовании, будут фиксировать послеоперационные осложнения. Послеоперационное течение каждого пациента будет тщательно контролироваться. Регистрируют день отхождения газов и перорального приема пищи, продолжительность назогастрального зонда или назоеюнальной декомпрессии и продолжительность пребывания в больнице. Будут отмечены смертность, абдоминальные осложнения, легочные осложнения (пневмония, ателектаз), послеоперационная лихорадка, тошнота и рвота, введение или повторное введение трубки и дискомфорт от трубки (боль в ушах, болезненность в носу, болезненное глотание). Согласно рекомендации Международной исследовательской группы по хирургии поджелудочной железы (ISGPS), гастропарез будет определяться как необходимость введения назогастрального зонда в течение > 3 дней или необходимость повторного введения назогастрального зонда при непрекращающейся рвоте после операции. Тяжесть гастропареза будет классифицироваться по определению ISGPS как степень A: NGT требуется в течение 4-7 дней или повторное введение после 3-го послеоперационного дня (POD) или неспособность переносить твердый пероральный прием к POD 7; степень B: NGT требуется в течение 8-14 дней или непереносимость твердого перорального приема к POD 14; степень C: NGT требуется в течение > 14 дней или непереносимость твердой пищи к POD 21. Опять же, в соответствии с определением Международной исследовательской группы, послеоперационный панкреатический свищ будет определяться как выход через хирургически установленный дренаж (или впоследствии установленный чрескожный дренаж) любого измеримого объема дренажной жидкости на или после POD 3 с содержанием амилазы, превышающим в три раза выше верхнего нормального значения сыворотки. Послеоперационное кровотечение также будет классифицироваться с использованием определений ISGPS. Все инфекционные осложнения будут подтверждены микробиологическим анализом и положительной жидкостью.

Для сравнения контрольной и модифицированной групп все хирургические осложнения будут дополнительно классифицированы по степени тяжести с использованием новой системы классификации, предложенной Dindo et al. Вкратце, осложнения I и II степени включают лишь незначительные отклонения от нормального послеоперационного течения, которые можно лечить с помощью лекарств, переливания крови, физиотерапии и питания. Осложнения III степени требуют интервенционного лечения. Осложнения IV степени опасны для жизни и требуют лечения в отделении интенсивной терапии. Смерть является единственным осложнением V степени. Осложнения I и II степени будут классифицироваться как незначительные, а степени III, IV и V будут классифицированы как серьезные.

Первичной целью сравнения будет разница в послеоперационном течении, определяемая непрерывными переменными (время до первого отхождения газов, первый пероральный прием пищи, продолжительность послеоперационной перфузии и пребывание в больнице после операции).