Il sondino nasogastrico è necessario dopo la pancreaticoduodenectomia?

Lo studio verrà avviato solo dopo l'approvazione del comitato etico dell'ospedale universitario nazionale di Taiwan e il foglio di consenso sarà ottenuto da tutti i pazienti inclusi.

I pazienti pianificati per avere PD presso l'ospedale universitario nazionale di Taiwan saranno inclusi in questo studio dopo aver ottenuto il foglio di consenso. I pazienti con intervento chirurgico d'urgenza, storia di operazione addominale superiore o altri sintomi sottostanti che causano vomito sarebbero esclusi dallo studio. La PD verrà eseguita come descritto in precedenza, inclusa l'alimentazione del tubo gastrostomico. Il tipo di intervento chirurgico (preservazione del piloro o PD standard) e il tipo di gestione del moncone pancreatico (pancreaticodigiunostomia dotto-mucosa, pancreaticodigiunostomia sierosa o pancreaticogastrostomia) saranno lasciati alla discrezione dei chirurghi.

I pazienti inclusi verranno randomizzati nel gruppo di mantenimento postoperatorio del tubo e nel gruppo di controllo senza tubo. I pazienti nel gruppo del tubo di mantenimento avranno un sondino nasogastrico da 14 o 16 francesi inserito prima dell'operazione. Per i pazienti in entrambi i gruppi di mantenimento con sondino e senza sondino, l'alimentazione enterale sarà continuata di routine entro 24 ore dopo l'operazione e consisteva in 480 mL (20 mL/h in continuo) di soluzione di nutrizione enterale disponibile in commercio, con una quantità di calorie in rapporto millilitro di 1:1 e rapporto glucosio/lipidi di 70:30. La velocità di erogazione verrà progressivamente aumentata di 10 ml/giorno fino al raggiungimento dell'obiettivo della nutrizione completa (25~30 kcal/kg). La nutrizione enterale verrà ridotta e successivamente interrotta quando il paziente sarà in grado di mangiare una quantità sufficiente di cibo senza vomitare. In alcuni pazienti, i tassi di alimentazione saranno ridotti o interrotti a causa di significativi sintomi addominali dopo l'avanzamento al pieno supporto enterale attraverso il tubo digiunostomico nei primi giorni postoperatori. A quel tempo, molti stavano iniziando le diete orali e quindi l'alimentazione digiunostomica non veniva aumentata o addirittura interrotta. I pazienti che non possono riprendere l'assunzione orale saranno incoraggiati giornalmente a mantenere o aumentare l'alimentazione enterale al livello dell'obiettivo nutrizionale.

Per i pazienti nel gruppo senza tubo, il tubo è stato rimosso subito dopo l'aspirazione del fluido gastrico dopo il tempo di estubazione in sala operatoria o unità di terapia intensiva chirurgica. Dopo il primo passaggio di flatulenza, al paziente verrà consentito di bere 300-500 ml di liquidi, e successivamente verrà somministrata una dieta leggera per 2 giorni. Se ben tollerato, verranno somministrate quantità crescenti di cibo solido. Il tubo verrà reinserito se il paziente successivamente vomiterà un volume superiore a 300 ml in più di un'occasione. Le provette reinserite verranno rimosse se il reflusso è inferiore a 200 ml nelle 24 ore e verrà riprovata l'alimentazione orale (inizialmente con una dieta liquida).

Per i pazienti nel gruppo di mantenimento del tubo, il sondino nasogastrico verrà mantenuto anche se il tubo endotracheale viene rimosso. Dopo il primo passaggio di flatulenza, al paziente verrà consentito di bere 300-500 ml di liquidi, e successivamente verrà somministrata una dieta leggera per 2 giorni. Il tubo sarà raggrumato se la quantità di drenaggio è inferiore a 200 ml entro 24 ore, quindi verrà rimosso 1-2 giorni dopo se non vi è vomito dopo l'agglomerazione del tubo. Se ben tollerato, verranno somministrate quantità crescenti di cibo solido. Il tubo verrà reinserito dopo la rimozione se il paziente successivamente vomiterà un volume superiore a 300 ml in più di un'occasione. Le provette reinserite verranno rimosse se il reflusso è inferiore a 200 ml nelle 24 ore e verrà riprovata l'alimentazione orale (inizialmente con una dieta liquida).

I membri del personale chirurgico, non coinvolti nella sperimentazione, registreranno le complicanze postoperatorie. Il decorso postoperatorio di ciascun paziente sarà attentamente monitorato. Verranno registrati il ​​giorno del passaggio del flatulenza e dell'assunzione di cibo per via orale, la durata del sondino nasogastrico o della decompressione nasodigiunale e la durata della degenza ospedaliera. Verranno annotati mortalità, complicanze addominali, complicanze polmonari (polmonite, atelettasia), febbre postoperatoria, nausea e vomito, inserimento o reinserimento del tubo e disagio dal tubo (dolore all'orecchio, dolore nasale, deglutizione dolorosa). Secondo la raccomandazione dell'International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS), la gastroparesi sarà definita come la necessità di un NGT per >3 giorni o la necessità di reinserire il NGT per il vomito persistente dopo l'intervento chirurgico. La gravità della gastroparesi sarà classificata dalla definizione ISGPS come grado A: NGT richiesto per 4-7 giorni o reinserimento dopo il giorno postoperatorio (POD) 3 o incapacità di tollerare l'assunzione orale solida entro POD 7; grado B: NGT richiesto per 8-14 giorni o incapacità di tollerare l'assunzione orale solida entro POD 14; grado C: NGT richiesto per> 14 giorni o incapacità di tollerare cibi solidi da POD 21. Ancora una volta, secondo la definizione dell'International Study Group, la fistola pancreatica postoperatoria sarà definita come l'uscita attraverso un drenaggio posizionato operativamente (o un drenaggio percutaneo posizionato successivamente) di qualsiasi volume misurabile di fluido di drenaggio su o dopo POD 3, con un contenuto di amilasi maggiore di tre volte il valore sierico normale superiore. Anche il sanguinamento postoperatorio sarà classificato utilizzando le definizioni ISGPS. Tutte le complicanze infettive saranno dimostrate dall'analisi microbiologica e dal fluido positivo.

Per confrontare i gruppi di controllo e modificati, tutte le complicanze chirurgiche saranno ulteriormente classificate per gravità utilizzando un nuovo sistema di classificazione proposto da Dindo et al. In breve, le complicanze di grado I e II includono solo lievi deterioramenti rispetto al normale decorso postoperatorio che possono essere trattati con farmaci, trasfusioni di sangue, fisioterapia e apporto nutrizionale. Le complicanze di grado III richiedono un trattamento interventistico. Le complicanze di grado IV sono pericolose per la vita e richiedono la gestione dell'unità di terapia intensiva. La morte è l'unica complicanza di grado V. Le complicanze di grado I e II saranno classificate come minori e i gradi III, IV e V come maggiori.

L'obiettivo primario per il confronto sarà la differenza nel decorso postoperatorio determinato da variabili continue (tempo al primo passaggio di flatulenza, prima assunzione orale, durata delle perfusioni postoperatorie e degenza ospedaliera dopo l'operazione).