La sonde nasogastrique est-elle nécessaire après une duodenectomie pancréatique ?

L'étude ne débutera qu'après l'approbation du comité d'éthique de l'hôpital universitaire national de Taiwan et une feuille de consentement sera obtenue de tous les patients inclus.

Les patients devant subir une DP à l'hôpital universitaire national de Taiwan seront inclus dans cette étude après avoir obtenu leur feuille de consentement. Les patients ayant subi une intervention chirurgicale d'urgence, des antécédents d'opération abdominale supérieure ou d'autres symptômes sous-jacents provoquant des vomissements seraient exclus de l'étude. La DP sera effectuée comme décrit précédemment, y compris l'alimentation par tube de gastrostomie. Le type de chirurgie (conservation du pylore ou DP standard) et le type de prise en charge du moignon pancréatique (conduit-muqueuse pancréaticojéjunostomie, pancréaticojéjunostomie séreuse ou pancréaticogastrostomie) seront laissés à la discrétion des chirurgiens.

Les patients inclus seront randomisés en groupe de maintien postopératoire avec tube et groupe témoin sans tube. Les patients du groupe de sonde de maintien auront une sonde nasogastrique de 14 ou 16 French insérée avant l'opération. Pour les patients des groupes avec sonde et sans sonde, l'alimentation entérale sera systématiquement poursuivie dans les 24 h suivant l'opération et consistera en 480 mL (20 mL/h en continu) de solution de nutrition entérale disponible dans le commerce, avec un rapport calorie-to- rapport millilitre de 1:1 et rapport glucose/lipides de 70:30. Le taux de livraison sera progressivement augmenté de 10 mL/jour jusqu'à ce que l'objectif de nutrition complète (25~30 kcal/kg) soit atteint. La nutrition entérale sera réduite puis arrêtée lorsque le patient sera capable de manger une quantité suffisante de nourriture sans vomir. Chez certains patients, les taux d'alimentation seront réduits ou arrêtés en raison de symptômes abdominaux importants après le passage à une assistance entérale complète via le tube de jéjunostomie dans les premiers jours postopératoires. À cette époque, beaucoup commençaient à suivre un régime par voie orale et, par conséquent, l'alimentation par jéjunostomie n'a pas été augmentée ni même supprimée. Les patients qui n'ont pas pu reprendre la prise orale seront encouragés quotidiennement à maintenir ou à augmenter l'alimentation entérale au niveau de l'objectif nutritionnel.

Pour les patients du groupe sans tube, le tube a été retiré juste après l'aspiration du liquide gastrique après l'extubation en salle d'opération ou en unité de soins intensifs chirurgicaux. Après le premier passage flatuleux, le patient sera autorisé à boire 300 à 500 ml de liquide, puis une diète molle sera administrée pendant 2 jours. Si cela est bien toléré, des quantités croissantes d'aliments solides seront données. Le tube sera réinséré si le patient vomit plus tard un volume de plus de 300 ml à plus d'une occasion. Les tubes réinsérés seront retirés si le reflux est inférieur à 200 ml par 24 h, et l'alimentation orale (initialement avec un régime liquide) sera réessayée.

Pour les patients du groupe avec sonde de maintien, la sonde nasogastrique sera maintenue même si la sonde endotrachéale est retirée. Après le premier passage flatuleux, le patient sera autorisé à boire 300 à 500 ml de liquide, puis une diète molle sera administrée pendant 2 jours. Le tube sera agglutiné si la quantité de drainage est inférieure à 200 ml dans les 24 heures, puis retiré 1 à 2 jours plus tard s'il n'y a pas de vomi après l'agglutination du tube. Si cela est bien toléré, des quantités croissantes d'aliments solides seront données. Le tube sera réinséré après son retrait si le patient vomit plus tard un volume de plus de 300 ml à plus d'une occasion. Les tubes réinsérés seront retirés si le reflux est inférieur à 200 ml par 24 h, et l'alimentation orale (initialement avec un régime liquide) sera réessayée.

Les membres du personnel chirurgical, non impliqués dans l'essai, enregistreront les complications postopératoires. L'évolution postopératoire de chaque patient sera étroitement surveillée. Le jour du passage des flatulences et de la prise alimentaire orale, la durée de la sonde nasogastrique ou de la décompression nasojéjunale et la durée du séjour à l'hôpital seront enregistrés. La mortalité, les complications abdominales, les complications pulmonaires (pneumonie, atélectasie), la fièvre postopératoire, les nausées et les vomissements, l'insertion ou la réinsertion de la sonde, et l'inconfort de la sonde (douleur à l'oreille, douleur nasale, déglutition douloureuse) seront notés. Selon la recommandation du Groupe d'étude international sur la chirurgie pancréatique (ISGPS), la gastroparésie sera définie comme la nécessité d'un NGT pendant > 3 jours ou la nécessité de réinsérer le NGT pour des vomissements persistants après la chirurgie. La sévérité de la gastroparésie sera classée selon la définition de l'ISGPS en grade A : NGT nécessaire pendant 4 à 7 jours ou réinsertion après le jour postopératoire (POD) 3 ou incapacité à tolérer l'apport oral solide au POD 7 ; grade B : NGT nécessaire pendant 8 à 14 jours ou incapacité à tolérer un apport oral solide à la POD 14 ; grade C : NGT requis pendant > 14 jours ou incapacité à tolérer les aliments solides à la POD 21. Encore une fois, selon la définition du groupe d'étude international, la fistule pancréatique postopératoire sera définie comme la sortie via un drain placé de manière opératoire (ou un drain percutané placé ultérieurement) de tout volume mesurable de liquide de drainage au POD 3 ou après, avec une teneur en amylase supérieure à trois fois la valeur sérique normale supérieure. Les saignements postopératoires seront également classés à l'aide des définitions de l'ISGPS. Toutes les complications infectieuses seront prouvées par analyse microbiologique et liquide positif.

Pour comparer les groupes témoins et modifiés, toutes les complications chirurgicales seront ensuite classées par gravité à l'aide d'un nouveau système de classement proposé par Dindo et al. En bref, les complications de grade I et II ne comprennent que des détériorations mineures de l'évolution postopératoire normale qui peuvent être traitées avec des médicaments, une transfusion sanguine, une physiothérapie et un apport nutritionnel. Les complications de grade III nécessitent un traitement interventionnel. Les complications de grade IV mettent en jeu le pronostic vital et nécessitent une prise en charge en unité de soins intensifs. Le décès est la seule complication de grade V. Les complications de grade I et II seront classées comme mineures et les grades III, IV et V seront classées comme majeures.

L'objectif principal de la comparaison sera la différence d'évolution postopératoire déterminée par des variables continues (temps jusqu'au premier passage des flatulences, première prise orale, durée des perfusions postopératoires et séjour à l'hôpital après l'opération).