A sonda nasogástrica é necessária após a duodenopancreatectomia?

O estudo será iniciado somente após a aprovação do Comitê de Ética do National Taiwan University Hospital e a folha de consentimento será obtida de todos os pacientes incluídos.

Os pacientes planejados para ter DP no Hospital Universitário Nacional de Taiwan serão incluídos neste estudo após a obtenção de sua folha de consentimento. Pacientes com cirurgia de emergência, história de operação abdominal superior ou outros sintomas subjacentes que causam vômitos seriam excluídos do estudo. A DP será realizada conforme descrito anteriormente, incluindo alimentação por sonda de gastrostomia. O tipo de cirurgia (preservação do piloro ou DP padrão) e o tipo de manejo do coto pancreático (pancreaticojejunostomia ducto-mucosa, pancreaticojejunostomia serosa ou pancreaticogastrostomia) ficarão a critério do cirurgião.

Os pacientes incluídos serão randomizados em grupo de tubo de manutenção no pós-operatório e grupo de controle sem tubo. Os pacientes do grupo de manutenção da sonda terão uma sonda nasogástrica 14 ou 16 French inserida antes da operação. Para pacientes em ambos os grupos de manutenção de tubo e não tubo, a alimentação enteral será rotineiramente realizada dentro de 24 h após a operação e consistirá em 480 mL (20 mL/h continuamente) de solução de nutrição enteral comercialmente disponível, com uma relação caloria-para- proporção de mililitros de 1:1 e proporção de glicose para lipídio de 70:30. A taxa de entrega será aumentada progressivamente em 10 mL/dia até que a meta de nutrição completa (25~30 kcal/kg) seja alcançada. A nutrição enteral será reduzida e subsequentemente interrompida quando o paciente for capaz de ingerir uma quantidade suficiente de alimentos sem vomitar. Em alguns pacientes, as taxas de alimentação serão reduzidas ou interrompidas como resultado de sintomas abdominais significativos após o avanço para suporte enteral total por meio do tubo de jejunostomia nos primeiros dias pós-operatórios. Naquela época, muitos estavam iniciando dietas orais e, portanto, a alimentação por jejunostomia não foi aumentada ou mesmo retirada. Os pacientes que não puderem retomar a ingestão oral serão encorajados diariamente a manter ou aumentar a alimentação enteral até o nível da meta nutricional.

Para os pacientes do grupo sem tubo, o tubo foi removido logo após a sucção do fluido gástrico após a extubação no centro cirúrgico ou na unidade de terapia intensiva cirúrgica. Após a primeira passagem de flatulência, o paciente poderá ingerir 300-500 mL de líquidos e, a seguir, uma dieta pastosa por 2 dias. Se for bem tolerado, serão dadas quantidades crescentes de alimentos sólidos. O tubo será reinserido se o paciente posteriormente vomitar um volume superior a 300 mL em mais de uma ocasião. Os tubos reintroduzidos serão removidos se o refluxo for inferior a 200 mL por 24 h, e a alimentação oral (inicialmente com dieta líquida) será tentada novamente.

Para pacientes no grupo de manutenção do tubo, o tubo nasogástrico será mantido mesmo que o tubo endotraqueal seja removido. Após a primeira passagem de flatulência, o paciente poderá ingerir 300-500 mL de líquidos e, a seguir, uma dieta pastosa por 2 dias. O tubo será aglutinado se a quantidade de drenagem for inferior a 200 mL em 24 horas e, em seguida, removido 1-2 dias depois, se não houver vômito após a aglutinação do tubo. Se for bem tolerado, serão dadas quantidades crescentes de alimentos sólidos. O tubo será reinserido após a remoção se o paciente posteriormente vomitar um volume superior a 300 mL em mais de uma ocasião. Os tubos reintroduzidos serão removidos se o refluxo for inferior a 200 mL por 24 h, e a alimentação oral (inicialmente com dieta líquida) será tentada novamente.

Os membros da equipe cirúrgica, não envolvidos no estudo, registrarão as complicações pós-operatórias. O curso pós-operatório de cada paciente será monitorado de perto. O dia da passagem de flatulência e ingestão de alimentos orais, a duração da sonda nasogástrica ou descompressão nasojejunal e o tempo de internação serão registrados. Mortalidade, complicações abdominais, complicações pulmonares (pneumonia, atelectasia), febre pós-operatória, náusea e vômito, inserção ou reinserção do tubo e desconforto do tubo (dor de ouvido, dor nasal, dor ao engolir) serão anotados. De acordo com a recomendação do International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS), a gastroparesia será definida como a necessidade de uma SNG por > 3 dias ou a necessidade de reinserir a SNG por vômitos persistentes após a cirurgia. A gravidade da gastroparesia será classificada pela definição do ISGPS como grau A: NGT necessária por 4-7 dias ou reinserção após o dia pós-operatório (DPO) 3 ou incapacidade de tolerar a ingestão oral de sólidos até o 7º DPO; grau B: NGT necessária por 8-14 dias ou incapacidade de tolerar a ingestão oral de sólidos por volta do 14º PO; grau C: NGT necessária por > 14 dias ou incapacidade de tolerar alimentos sólidos por POD 21. Novamente, de acordo com a definição do International Study Group, a fístula pancreática pós-operatória será definida como a saída através de um dreno colocado cirurgicamente (ou um dreno percutâneo subsequentemente colocado) de qualquer volume mensurável de líquido drenado no ou após o DPO 3, com um conteúdo de amilase maior que três vezes o valor sérico normal superior. O sangramento pós-operatório também será classificado usando as definições do ISGPS. Todas as complicações infecciosas serão comprovadas por análise microbiológica e fluido positivo.

Para comparar os grupos controle e modificado, todas as complicações cirúrgicas serão posteriormente classificadas por gravidade usando um novo sistema de classificação proposto por Dindo et al. Em resumo, as complicações de grau I e II incluem apenas pequenas deteriorações do curso pós-operatório normal que podem ser tratadas com medicamentos, transfusão de sangue, fisioterapia e suprimento nutricional. Complicações de grau III requerem tratamento intervencionista. Complicações de grau IV são fatais e requerem gerenciamento de unidade de terapia intensiva. A morte é a única complicação de grau V. As complicações de grau I e II serão classificadas como menores e as de grau III, IV e V serão classificadas como maiores.

O objetivo primário para comparação será a diferença no curso pós-operatório determinado por variáveis ​​contínuas (tempo até a primeira passagem de flatulência, primeira ingestão oral, duração das perfusões pós-operatórias e internação após a operação).