Is een neussonde nodig na pancreaticoduodenectomie?

De studie zal pas worden gestart na goedkeuring van de ethische commissie van het National Taiwan University Hospital en er zal een toestemmingsformulier worden verkregen van alle geïncludeerde patiënten.

Patiënten die van plan zijn om PD te krijgen in het nationale Taiwan University Hospital zullen in deze studie worden opgenomen na het verkrijgen van hun toestemmingsformulier. Patiënten met een spoedoperatie, een voorgeschiedenis van bovenbuikoperaties of andere onderliggende symptomen die braken veroorzaken, zouden van het onderzoek worden uitgesloten. PD zal worden uitgevoerd zoals eerder beschreven, inclusief voedingssonde. Het type operatie (pylorussparende of standaard PD) en het type behandeling van de pancreasstomp (duct-naar-mucosa pancreaticojejunostomie, sereuze pancreaticojejunostomie of pancreaticogastrostomie) wordt overgelaten aan het oordeel van de chirurg.

Inbegrepen patiënten zullen worden gerandomiseerd in postoperatief handhavende buisgroep en niet-buiscontrolegroep. Patiënten in de handhavende buisgroep krijgen vóór de operatie een 14- of 16-Franse neussonde. Voor patiënten in zowel sonde- als niet-sondegroepen zal enterale voeding routinematig plaatsvinden binnen 24 uur na de operatie en bestond uit 480 ml (20 ml/u continu) in de handel verkrijgbare enterale voedingsoplossing, met een calorie-tot- milliliterverhouding van 1:1 en glucose-tot-lipidenverhouding van 70:30. De toedieningssnelheid wordt geleidelijk verhoogd met 10 ml/dag totdat het doel van volledige voeding (25~30 kcal/kg) is bereikt. Enterale voeding wordt verminderd en vervolgens gestopt wanneer de patiënt voldoende voedsel kan eten zonder te braken. Bij sommige patiënten wordt de voedingssnelheid verlaagd of stopgezet als gevolg van significante buiksymptomen na overgang naar volledige enterale ondersteuning via de jejunostomiecanule in de eerste paar dagen na de operatie. In die tijd begonnen velen met een oraal dieet en daarom werd de jejunostomievoeding niet verhoogd of zelfs stopgezet. Patiënten die de orale inname niet konden hervatten, zullen dagelijks worden aangemoedigd om enterale voeding te behouden of te verhogen tot het niveau van het voedingsdoel.

Voor patiënten in de niet-buisgroep werd de buis verwijderd direct na het wegzuigen van maagvloeistof na extubatieweer in operatiekamer of chirurgische intensive care-afdeling. Na de eerste flatuspassage mag de patiënt 300-500 ml drinken en daarna krijgt hij gedurende 2 dagen een zacht dieet. Als dit goed verdragen wordt, zal er steeds meer vast voedsel gegeven worden. De sonde wordt teruggeplaatst als de patiënt later meer dan eens een volume van meer dan 300 ml braakt. Opnieuw ingebrachte buisjes worden verwijderd als de reflux minder dan 200 ml per 24 uur is, en orale voeding (aanvankelijk met een vloeibaar dieet) zal opnieuw worden geprobeerd.

Voor patiënten in de onderhoudsslangengroep blijft de neussonde behouden, zelfs als de endotracheale slang is verwijderd. Na de eerste flatuspassage mag de patiënt 300-500 ml drinken en daarna krijgt hij gedurende 2 dagen een zacht dieet. De buis zal samengeklonterd zijn als de afvoer binnen 24 uur minder dan 200 ml is en vervolgens 1-2 dagen later worden verwijderd als er geen braaksel is na het samenklonteren van de buis. Als dit goed verdragen wordt, zal er steeds meer vast voedsel gegeven worden. De tube wordt na verwijdering teruggeplaatst als de patiënt later meer dan eens een volume van meer dan 300 ml braakt. Opnieuw ingebrachte buisjes worden verwijderd als de reflux minder dan 200 ml per 24 uur is, en orale voeding (aanvankelijk met een vloeibaar dieet) zal opnieuw worden geprobeerd.

Leden van het chirurgisch personeel die niet betrokken zijn bij het onderzoek, zullen postoperatieve complicaties registreren. Het postoperatieve beloop van elke patiënt zal nauwlettend worden gevolgd. De dag van passage van flatus en orale voedselinname, de duur van de neussonde of neusjejunale decompressie en de duur van het ziekenhuisverblijf worden geregistreerd. Sterfte, abdominale complicaties, longcomplicaties (pneumonie, atelectase), postoperatieve koorts, misselijkheid en braken, het inbrengen of opnieuw inbrengen van de sonde en ongemak van de sonde (oorpijn, neuspijn, pijnlijk slikken) zullen worden genoteerd. Volgens de aanbeveling van de International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) wordt gastroparese gedefinieerd als de noodzaak van een NGT gedurende >3 dagen of de noodzaak om de NGT opnieuw in te brengen bij aanhoudend braken na een operatie. De ernst van gastroparese wordt volgens de ISGPS-definitie geclassificeerd als graad A: NGT vereist gedurende 4-7 dagen of herplaatsing na postoperatieve dag (POD) 3 of onvermogen om vaste orale inname te verdragen bij POD 7; graad B: NGT vereist gedurende 8-14 dagen of onvermogen om vaste orale inname te verdragen bij POD 14; graad C: NGT vereist gedurende >14 dagen of onvermogen om vast voedsel te verdragen door POD 21. Nogmaals, volgens de definitie van de International Study Group wordt postoperatieve pancreasfistel gedefinieerd als output via een operatief geplaatste drain (of een later geplaatste percutane drain) van elk meetbaar volume drainvloeistof op of na POD 3, met een amylasegehalte groter dan driemaal de bovenste normale serumwaarde. Postoperatieve bloedingen zullen ook worden beoordeeld met behulp van ISGPS-definities. Alle infectieuze complicaties worden aangetoond door microbiologische analyse en positieve vloeistof.

Om de controle- en gewijzigde groepen te vergelijken, zullen alle chirurgische complicaties verder worden geclassificeerd op basis van ernst met behulp van een nieuw beoordelingssysteem voorgesteld door Dindo et al. Kortom, complicaties van graad I en II omvatten slechts kleine verslechteringen van het normale postoperatieve beloop die kunnen worden behandeld met medicijnen, bloedtransfusie, fysiotherapie en voeding. Graad III-complicaties vereisen een interventiebehandeling. Graad IV-complicaties zijn levensbedreigend en vereisen beheer op de intensive care. De dood is de enige graad V-complicatie. Complicaties van graad I en II worden geclassificeerd als klein en de graden III, IV en V worden geclassificeerd als ernstig.

Het primaire doel voor vergelijking is het verschil in postoperatief beloop bepaald door continue variabelen (tijd tot eerste passage van flatus, eerste orale inname, duur van postoperatieve perfusies en ziekenhuisverblijf na operatie).