Pinnalliset hidasvirtaiset verisuonten epämuodostumat, joita hoidetaan sirolimuksella (PERFORMUS)

Verisuonihäiriöihin kuuluu heterogeeninen ryhmä vastasyntyneiden ja lasten häiriöitä. Vaikka infantiili hemangiooma on yleistä (10 % pikkulapsista), ei yleensä monimutkaista ja helposti hoidettavissa, suurin osa muista verisuonihäiriöistä on harvinaisia ​​(yhteensä alle 2 %) eikä niillä ole hoitoohjeita. Viimeisin luokittelu, jonka International Society for the Study of Vascular Anomalias (ISSVA) hyväksyi vuonna 1996, jakaa nämä vauriot kahteen laajaan luokkaan: verisuonikasvaimet ja verisuonten epämuodostumat. Verisuonten epämuodostumat (VM:t) jaetaan suuren virtauksen VM:iin ja hitaan virtauksen VM:iin.

Hitaasti virtaavat VM:t koostuvat synnynnäisistä poikkeavuuksista, joihin voi liittyä epänormaaleja kapillaarisuonia, laskimosuonia, imusuonia tai useiden niiden yhdistelmää. Ne voivat olla pinnallisia (sisältää ihoa ja ihonalaisia ​​kudoksia) ja/tai niissä voi olla sisäelinten vaikutusta. Ne voivat olla rajoitettuja tai hajanaisia, ja joskus ne ovat geneettisten hypertrofisten oireyhtymien komponentteja. Ne johtuvat aina viallisesta embryologisesta vaskulogeneesistä.

Hitaasti virtaavien virtuaalikoneiden diagnoosi tehdään fyysisessä tutkimuksessa - vahvistusta varten voidaan tarvita biopsia - ja täydennetään kuvantamisella, joka sisältää ultraäänikuvauksen ja magneettikuvauksen (MRI). Hitaasti kulkevia virtuaalikoneita voi olla helppo hallita tai ne voivat olla monimutkaisia ​​useista syistä: ne voivat olla erityisen suuria; liittyy taustalla olevaan hypertrofiaan, joka on vastuussa toiminnallisesta vajaatoiminnasta; kivulias; liittyy vuotoon tai jatkuvaan ihon verenvuotoon; komplisoituu sisäelinten oireilla tai hematologisilla häiriöillä (anemia, trombopenia). Hallinto vaatii erityistä moniosaista hoitoa. Hoidolle ei ole annettu ohjeita, ja hoitoon ei välttämättä sisälly interventiota - mutta näiden VM:iden luonnollinen historia pahenee asteittain -, puristaminen fysikaalisella siteellä, skleroterapia, resektio (jos mahdollista), anti-inflammatoriset tai antikoagulaatiolääkkeet.

Suurin osa lääketieteellisiä hoitoja raportoivasta kirjallisuudesta koostuu lasten tapausraporteista, ja sitä vaikeuttaa julkaisuharha, nimikkeistön epäjohdonmukainen käyttö ja kliinisten tutkimusten puuttuminen. Tapausraportit ja sarjat ovat antaneet näyttöä sirolimuusin kliinisen tutkimuksen tarpeellisuudesta raportoimalla onnistuneen hoidon useilla lapsilla, joilla on monimutkaisia ​​verisuonihäiriöitä. Sirolimuusin valinta on järkevä. Rapamysiinin (mTOR) nisäkäskohde on seriini/treoniinikinaasi, jota säätelee fosfoinositidi-3-kinaasi, joka osallistuu solujen liikkuvuuteen, solujen kasvuun ja angiogeneesiin. Sirolimuusi estää mTOR:ta, joka indusoi angiogeneesiä, erityisesti lymfangiogeneesiä, mikä on osoitettu useissa malleissa.

Satunnaistettu havaintovaiheen suunnittelu (Feldman et al. J Clin Epidemiol 2001;54:550-557):

• jokaista potilasta seurataan 12 kuukauden ajan
• jokainen potilas aloittaa tarkkailujaksolla ja päättyy sirolimuusin hoitoon
• satunnaisena päivämääränä (kuukauden 4 ja kuukauden 8 välillä) jokainen potilas siirtyy tarkkailujaksosta sirolimuusijaksoon. Siksi jokainen potilas on oma kontrollinsa, kuten cross-over-tutkimuksessa (mutta ero on, että jako on kaikki yhteen suuntaan, havaintojaksosta hoitojaksoon). Tämä selittää, miksi volyymin vaihtelu standardoidaan jaksojen kestojen mukaan.

Kuten Feldman ym. määrittelevät, satunnaistettu lumelääkevaiheen suunnittelu soveltuu hyvin tilanteisiin, joissa "lääkäreiden ja potilaiden mielestä lumekontrolloitu tutkimus ei ole hyväksyttävä" ja "voi olla erityisen hyödyllinen, kun harvinaisten sairauksien hoito on erittäin tehokasta. "