MALFORMACIONES VASCULARES SUPERFICIALES DE FLUJO LENTO TRATADAS CON SIROLIMUS (PERFORMUS)

Las anomalías vasculares incluyen un grupo heterogéneo de trastornos de recién nacidos y niños. Si bien los hemangiomas infantiles son comunes (10% de los bebés), generalmente no complicados y de fácil manejo, la mayoría de las otras anomalías vasculares son raras (<2% en total) y no tienen pautas para su manejo. La clasificación más reciente, adoptada por la Sociedad Internacional para el Estudio de Anomalías Vasculares (ISSVA) en 1996, divide estas lesiones en dos grandes categorías: tumores vasculares y malformaciones vasculares. Las malformaciones vasculares (VM) se subdividen en VM de alto flujo y VM de flujo lento.

Las VM de flujo lento consisten en anomalías congénitas que pueden involucrar vasos capilares anormales, vasos venosos, vasos linfáticos o una combinación de varios de ellos. Pueden ser superficiales (involucrando tejidos cutáneos y subcutáneos) y/o pueden tener compromiso visceral. Pueden ser limitados o difusos y, en ocasiones, son componentes de síndromes hipertróficos genéticos. Siempre resultan de una vasculogénesis embriológica defectuosa.

El diagnóstico de las VM de flujo lento se realiza mediante exploración física -puede ser necesaria una biopsia para su confirmación-, y se completa con la imagenología, que incluye la ecografía y la resonancia magnética nuclear (RMN). Las máquinas virtuales de flujo lento pueden ser simples de administrar o pueden ser complicadas por varias razones: pueden ser particularmente voluminosas; asociado con hipertrofia subyacente responsable del deterioro funcional; doloroso; asociado con filtración o sangrado cutáneo continuo; complicado con signos viscerales o alteraciones hematológicas (anemia, trombopenia). El manejo requiere atención multiespecializada dedicada. No existen pautas para el tratamiento, y el manejo puede incluir ninguna intervención, pero la historia natural de estas VM es un empeoramiento progresivo, compresión mediante vendaje físico, escleroterapia, resección (cuando sea factible), medicamentos antiinflamatorios o anticoagulantes.

La gran mayoría de la literatura que informa sobre terapias médicas consiste en informes de casos pediátricos y se complica por el sesgo de publicación, el uso inconsistente de la nomenclatura y la ausencia de ensayos clínicos. Los informes de casos y las series han brindado evidencia para respaldar la necesidad de un ensayo clínico de sirolimus al informar el tratamiento exitoso en varios niños con anomalías vasculares complicadas. La elección de sirolimus es racional. Mammalian target of rapamycin (mTOR) es una serina/treonina quinasa regulada por fosfoinositida-3-quinasa implicada en la movilidad celular, el crecimiento celular y la angiogénesis. Sirolimus inhibe mTOR, lo que induce la inhibición de la angiogénesis, en particular de la linfangiogénesis, lo que se ha demostrado en varios modelos.

Diseño de fase de observación aleatoria (Feldman et al. J Clin Epidemiol 2001;54:550-557):

• cada paciente será seguido durante un período de 12 meses
• cada paciente comenzará por un período de observación y terminará siendo tratado con sirolimus
• en una fecha aleatoria (entre el mes 4 y el mes 8), cada paciente cambiará del período de observación al período de sirolimus. Por lo tanto, cada paciente será su propio control, como en un ensayo cruzado (pero la diferencia es que el cruce es todo en una dirección, del período de observación al período de tratamiento). Esto explica por qué la variación en el volumen se estandarizará por períodos de duración.

Tal como lo especifica Feldman et al., el diseño de fase de placebo aleatorizado se adapta bien en situaciones en las que "un estudio controlado con placebo sería percibido como inaceptable por los médicos que inscriben y por el paciente" y "puede ser especialmente útil cuando las terapias altamente potentes para enfermedades raras "