Mit Sirolimus behandelte oberflächliche Slow-Flow-Gefäßfehlbildungen (PERFORMUS)

Gefäßanomalien umfassen eine heterogene Gruppe von Erkrankungen bei Neugeborenen und Kindern. Während infantile Hämangiome häufig sind (10 % der Säuglinge), im Allgemeinen nicht kompliziert und leicht zu handhaben sind, sind die meisten anderen Gefäßanomalien selten (insgesamt < 2 %) und es gibt keine Richtlinien für die Behandlung. Die neueste Klassifikation, die 1996 von der International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) verabschiedet wurde, unterteilt diese Läsionen in zwei große Kategorien: Gefäßtumoren und Gefäßmissbildungen. Vaskuläre Malformationen (VMs) werden in High-Flow-VM und Slow-Flow-VM unterteilt.

Slow-Flow-VMs bestehen aus angeborenen Anomalien, die abnormale Kapillargefäße, venöse Gefäße, Lymphgefäße oder eine Kombination mehrerer davon betreffen können. Sie können oberflächlich sein (unter Einbeziehung von kutanem und subkutanem Gewebe) und/oder viszerale Beteiligung haben. Sie können begrenzt oder diffus sein und sind manchmal Komponenten von genetischen hypertrophen Syndromen. Sie resultieren immer aus einer fehlerhaften embryologischen Vaskulogenese.

Die Diagnose von Slow-Flow-VMs wird durch eine körperliche Untersuchung durchgeführt – zur Bestätigung kann eine Biopsie erforderlich sein – und wird durch Bildgebung vervollständigt, die Ultraschall und Magnetresonanztomographie (MRT) umfasst. Slow-Flow-VMs können einfach zu verwalten oder aus mehreren Gründen kompliziert sein: Sie können besonders voluminös sein; verbunden mit zugrunde liegender Hypertrophie, die für funktionelle Beeinträchtigungen verantwortlich ist; schmerzlich; verbunden mit Durchsickern oder kontinuierlichen Hautblutungen; kompliziert mit viszeralen Anzeichen oder hämatologischen Störungen (Anämie, Thrombopenie). Das Management erfordert eine engagierte multidisziplinäre Betreuung. Es gibt keine Richtlinien für die Behandlung, und das Management umfasst möglicherweise keine Intervention – aber der natürliche Verlauf dieser VMs verschlechtert sich fortschreitend –, Kompression durch physische Verbände, Sklerotherapie, Resektion (wenn möglich), entzündungshemmende oder gerinnungshemmende Medikamente.

Die überwiegende Mehrheit der Literatur, die über medizinische Therapien berichtet, besteht aus pädiatrischen Fallberichten und wird durch Publikationsbias, uneinheitliche Verwendung der Nomenklatur und das Fehlen klinischer Studien erschwert. Fallberichte und Serien haben Beweise für die Notwendigkeit einer klinischen Studie mit Sirolimus geliefert, indem sie über die erfolgreiche Behandlung mehrerer Kinder mit komplizierten Gefäßanomalien berichteten. Die Wahl von Sirolimus ist rational. Säugetier-Target von Rapamycin (mTOR) ist eine Serin/Threonin-Kinase, die durch Phosphoinositid-3-Kinase reguliert wird, die an Zellmobilität, Zellwachstum und Angiogenese beteiligt ist. Sirolimus hemmt mTOR, das eine Hemmung der Angiogenese, insbesondere der Lymphangiogenese, induziert, was in mehreren Modellen nachgewiesen wurde.

Randomisiertes Beobachtungsphasendesign (Feldman et al. J Clin Epidemiol 2001;54:550-557):

• Jeder Patient wird über einen Zeitraum von 12 Monaten nachbeobachtet
• Jeder Patient beginnt mit einer Beobachtungsphase und endet mit der Behandlung mit Sirolimus
• Zu einem zufälligen Zeitpunkt (zwischen Monat 4 und Monat 8) wechselt jeder Patient von der Beobachtungsperiode in die Sirolimus-Phase. Daher ist jeder Patient seine eigene Kontrolle, wie in einer Cross-Over-Studie (aber der Unterschied besteht darin, dass der Übergang erfolgt nur in eine Richtung, vom Beobachtungszeitraum zum Behandlungszeitraum). Dies erklärt, warum die Schwankungen des Volumens durch Periodendauern standardisiert werden.

Wie von Feldman et al. angegeben, eignet sich das randomisierte Placebo-Phasen-Design gut für Situationen, in denen „eine placebokontrollierte Studie von den teilnehmenden Ärzten und Patienten als inakzeptabel empfunden würde“ und „besonders nützlich sein kann, wenn es um hochwirksame Therapien für seltene Krankheiten geht "