Suhde mahalaukun akkomodaatioiden, TLESR:ien ja refluksin välillä HV:ssä ja GERD:ssä joko päällekkäisen dyspepsian kanssa tai ilman

1. JOHDANTO Gastroesophageal refluksi (GER), mahalaukun sisällön takaisinvirtaus ruokatorvessa, on fysiologinen ilmiö. Kuitenkin, kun GER aiheuttaa oireita (närästys/regurgitaatio) tai vaurioita (esofagiitti/Barrettin ruokatorvi), sitä kutsutaan gastroesophageal refluksitaudiksi (GERD). GERD on erittäin yleinen sairaus, jota esiintyy jopa 20 prosentilla länsimaisista väestöstä. Mahahappoa on pidetty GERD:n pääasiallisena patologisena tekijänä, ja mahahapon eritystä vähentävien protonipumpun estäjien (PPI) kehittäminen oli merkittävä läpimurto GERD:n hoidossa. Suuri osa GERD-potilaista on kuitenkin edelleen oireettomana PPI-hoidosta huolimatta. Yhdistetyissä pH-impedanssin tallennuksissa havaittiin jatkuva heikosti hapan refluksi tärkeimmäksi tekijäksi näiden tulenkestävän GERD-oireiden taustalla. Yksi terapeuttinen vaihtoehto myös heikosti happaman refluksin eliminoimiseksi on refluksileikkaus, mutta se ei ole vailla sivuvaikutuksia ja sillä on suurempi riski saada epäsuotuisa lopputulos refraktorisessa GERD:ssä. Tästä syystä intensiivistä tutkimusta omistettiin lääkkeille, jotka estävät kaikentyyppisiä refluksia säätelemällä ohimeneviä alemman ruokatorven sulkijalihaksen relaksaatioita (TLESR), jotka ovat pääasiallinen refluksin taustalla oleva mekanismi. TLESR:t ovat alemman ruokatorven sulkijalihaksen (LES) relaksaatioita, joita nieleminen ei laukaise ja mahdollistaa nautitun ilman ja kaasun palautumisen röyhtäilyn aikana. Ne esiintyvät pääasiassa aterian jälkeen, ja ne laukaisee mahalaukun turvotus, joka aktivoi mekanoreseptoreita proksimaalisessa mahassa ja vago-vagal-reittiä, mikä johtaa typpioksidin vapautumiseen LES:ssä. Vaikka TLESR-taajuus on samanlainen GERD:llä ja terveillä vapaaehtoisilla (HV), TLESR:ien selektiivisyys kaasun takaisinvirtaukselle menetetään potilailla ja nesterefluksi on todennäköisempää.

   Farmakologisia lähestymistapoja TLESR:ien, tarkemmin sanottuna gamma-aminovoihappo-B (GABA-B) -reseptoriagonismin ja metabotrooppisen glutamaattireseptorin tyypin 5 (mGLUR5) antagonismin inhiboimiseksi, arvioitiin laajemmissa kliinisissä tutkimuksissa. Lyhytaikaiset periaatetutkimukset osoittivat näiden aineiden kyvyn lisätä aterian jälkeistä LES-painetta, estää TLESR:iä ja vähentää refluksitapahtumien määrää. Kliinisissä tutkimuksissa arvioitiin pääasiassa näiden lääkkeiden käyttöä lisähoitona refraktorisessa GERD:ssä, mutta mikään tutkimus ei osoittanut merkittävää parannusta jatkuvien refluksioireiden hallinnassa molemmilla aineilla lumelääkkeeseen verrattuna. Kaksi pääongelmaa tunnistettiin: 1) nämä lääkkeet estivät neurotransmissiota vago-vagal-refleksireiteillä, jotka kontrolloivat TLESR:iä. Näyttää kuitenkin siltä, ​​että rinnakkaisia ​​reittejä, joissa käytetään useita välittäjäaineita, on olemassa, koska TLESR:ien ja refluksitapahtumien esto molemmilla aineilla oli välillä 30-50 %; 2) ehdotettiin, että näissä kokeissa ei pystytty erottamaan jatkuvia GERD-oireita ja funktionaalisen dyspepsian (FD) oireita ja että vain edellinen reagoi todennäköisesti refluksin estoon.

   FD on yksi yleisimmistä maha-suolikanavan (GI) häiriöistä, ja se määritellään Rooma III -kriteerien mukaan kroonisten dyspeptisten oireiden esiintymiseksi ilman taustalla olevaa rakenteellista tai metabolista sairautta, joka selittää oireet helposti. Näiden oireiden perusteella Rooma III -konsensus ehdotti funktionaalisen dyspepsian jakamista aterian jälkeiseen ahdistusoireyhtymään (PDS), jolle on ominaista aterian jälkeinen kylläisyys ja varhainen kylläisyys, ja epigastrinen kipuoireyhtymä (EPS), jolle on ominaista ylävatsan kipu tai polttaminen. Useat tutkimukset ovat osoittaneet suuren päällekkäisyyden GERD:n ja FD:n välillä, ja tätä taustaa vasten molempien oirekompleksien päällekkäisyys ei ole yllättävää.

2. PERUSTELUT JA TAVOITTEET Ryhmämme tutki äskettäin mahalaukunsisäisen paineen (IGP) ja aterian jälkeisten refluksitapahtumien välistä suhdetta sekä GERD:ssä että HV:ssä. Aterian nauttimiseen liittyi IGP:n lasku, mikä luultavasti edustaa mahan akkomodaatiota (GA). Tämän IGP-pudotuksen suuruus kuitenkin vaihteli, ja se korreloi käänteisesti TLESR:ien ja refluksitapahtumien lukumäärän kanssa sekä potilailla että HV:ssä: pienempi aterian aiheuttama IGP:n lasku liittyi suurempaan refluksitapahtumien määrään. , ja päinvastoin. Nämä havainnot viittaavat siihen, että heikentynyt GA laukaisee refluksin. Lisäksi heikentynyt GA on vakiintunut mekanismi oireiden muodostumisen taustalla FD:ssä. Tästä syystä tutkijat olettavat, että heikentynyt GA on tärkeä patofysiologinen piirre, joka selittää GERD:n ja FD:n päällekkäisyyden. Tämän hypoteesin arvioimiseksi tutkijat tutkivat GA:n, TLESR:ien ja refluksitapahtumien välistä suhdetta HV:ssä ja GERD-potilaiden ryhmässä, joka luokitellaan puhtaaksi GERD:ksi tai GERD/FD-päällekkäiseksi.

3. TUTKIMUKSEN YLEINEN KUVAUS 20 HV:ssä vatsaan asetetaan yhdistetty solid-state korkearesoluutioinen ruokatorven impedanssi ja manometria (HRiM) katetri. Tutkijat kirjaavat 30 minuuttia ennen ja 60 minuuttia runsashiilihydraattisen ja rasvaisen aterian (1000 kcal) antamisen jälkeen. Ruokatorven kehon supistumiskyky, LES-paine, TLESR:t ja refluksitapahtumat tunnistetaan ja luokitellaan vahvistettujen kriteerien mukaisesti. TLESR:ien määrä ja refluksitapahtumien määrä lasketaan. Antureissa, jotka ovat 5 cm LES:n alarajan alapuolella, mitataan aterian aiheuttaman IGP:n (deltaIGP) pudotuksen suuruus. Ylemmän maha-suolikanavan oireet tallennetaan koko tutkimusten ajan. Nämä toimenpiteet tarjoavat normaalin alueen vertailutietoja myöhempiä patofysiologisia ja mekanistisia GERD- ja FD-tutkimuksia varten.

   Samaa protokollaa käytetään myös tutkittaessa 50 GERD-potilasta, jotka luokitellaan puhtaaksi GERD:ksi tai GERD/FD-päällekkäiseksi (26). GA, kvantifioitu deltaIGP:ksi, ja heikentyneen GA:n esiintyvyys määritetään molemmissa ryhmissä. Diagnostisen luokan ja GA:n koon välinen korrelaatio arvioidaan, ja tutkijat analysoivat hiataltyrän (HH), ruokatorven peristaltiikan, paasto- ja aterian jälkeisen LES-paineen, TLESR:ien esiintymisen, refluksitapahtumien esiintymisen ja karakterisoinnin ja niiden mahdollisen korrelaatio GA:n kanssa. Aiempien GERD-, FD- ja terveystutkimusten perusteella lukujen pitäisi olla riittävät havaitsemaan erot IGP:ssä 80 %:n teholla merkitsevyystasolla 0,05.

4. MATERIAALIT JA MENETELMÄT

TUTKIMUSAINEET Tämä tutkimus suoritetaan 20 HV-potilaalle ja 25 GERD- ja 25 GERD/FD-potilaalle. Kaikki tutkittavat ovat 18–65-vuotiaita, ja he saavat ja allekirjoittavat kopion tietoisesta suostumuksesta ennen tutkimuksen aloittamista. Kaiken happoa vähentävän hoidon lopettaminen vähintään 7 päiväksi on pakollista kaikille potilaille.

--> TERVEET VAPAAEHTOISET

Poissulkemiskriteerit:

• aiempi maha-suolikanavan (GI) oireet tai maha-suolikanavan leikkaus;
• psyykkiset häiriöt;
• mikä tahansa huumehistoria;
• GI-motiliteettia muuttavien lääkkeiden käyttö;

• raskaana oleville tai imettäville naisille.

  • GERD-POTILAATIT

Sisällyttämiskriteerit:

• tyypilliset refluksioireet, kuten närästys ja/tai regurgitaatio;
• gastroesofageaalinen refluksi arvioituna 24 tunnin pH-impedanssiseurannalla tai positiivisella oireyhtymällä tai;
• esofagiitti, joka on arvioitu ylemmän maha-suolikanavan endoskopialla ja arvioimalla huolellisesti hiataltyrän (HH) olemassaolo ja laajuus.

Poissulkemiskriteerit:

• psyykkiset häiriöt;
• mikä tahansa huumehistoria;
• GI-motiliteettiin vaikuttavien lääkkeiden käyttö;
• raskaana olevat tai imettävät naiset;

• GI-leikkauksen historia.

  -->FD-PÄÄLLEKKÄISYN HAvainnointi GERD-väestöstä

• FD-oireet Rooma III -kriteerien mukaan. FD:n oireita ovat yksi tai useampi seuraavista: normaalikokoisten aterioiden jälkeen ilmenevä häiritsevä aterian jälkeinen kylläisyys, varhainen kylläisyyden tunne, joka estää säännöllisen aterian lopettamisen, ylävatsan kipu ja polttaminen vähintään useita kertoja viikossa viimeisen 6 kuukauden aikana.
• Tutkijat osittavat niin, että niillä on sama määrä päällekkäisiä ja ei-päällekkäisiä potilaita.

TUTKIMUSPROTOKOLLA Potilaita ja vapaaehtoisia paastotaan vähintään 12 tuntia ennen manometriatutkimusta. Lisäksi heitä pyydetään pidättäytymään alkoholista, teestä ja kahvista vähintään 12 tuntia ennen osallistumista ja tupakointia vähintään 1 h ennen kokeen alkamista.

HRiM-katetri (Medical Measurement Systems, Enschede, Alankomaat), joka sisältää 36 paineanturia, jotka on sijoitettu 2 cm:n etäisyydelle mahalaukussa ja ruokatorvessa ja 1 cm:n etäisyydellä LES:stä ja ylemmästä ruokatorven sulkijalihaksesta (UES) ja 16 impedanssikanavaa koko ruokatorvessa, sijoitetaan transnasaalisesti paikallispuudutuksen jälkeen. Manometriaa käytetään mahalaukun, ruokatorven, LES:n ja UES:n paineiden kirjaamiseen. Tällä tavalla on mahdollista havaita ja karakterisoida TLESR:t ja mitata GA. Impedanssikanavia käytetään mittaamaan boluksen liikettä ja siten havaitsemaan ja karakterisoimaan gastroesofageaalista refluksia.

Potilaita ja vapaaehtoisia tutkitaan puoliksi makuuasennossa 5-10 minuutin stabilointijakson ajan katetrin asettamisen jälkeen. Sen jälkeen koehenkilöille annetaan 10 märkää nielua 5 ml suolaliuosta ruokatorven peristaltiikan tutkimiseksi. Nauhoituksia tehdään 30 minuuttia, minkä jälkeen kaikki koehenkilöt saavat runsaan hiilihydraattisen ja rasvaisen 1000 kcal aterian (perunamuusi, lihamureke ja omenakastike). Aterian nauttimisen jälkeen koehenkilöitä seurataan 5 tuntia, jonka jälkeen katetri poistetaan.