Vaikuttaako gastrostomian paksuus komplikaatioiden esiintyvyyteen? Prospektiivinen randomisoitu yksikeskuksinen tutkimus lapsilla

Projektisuunnitelma Vaikuttaako gastrostomiputken paksuus komplikaatioiden esiintymiseen?

Hypoteesi 12 Fr gastrostomiputki liittyy harvempiin komplikaatioihin kuin 14 Fr putki.

Tavoite Tutkia, vähennetäänkö postoperatiivisten komplikaatioiden määrää käytettäessä 12 Fr gastrostomia 14 Fr:n sijaan.

Yleiskatsaus Gastrostoman asettaminen on indikoitu lapsille, joilla on pitkäaikainen tarve enteraaliselle ravitsemukselle, kun suun kautta tapahtuva ravinnon saanti on riittämätön ja ruoansulatuskanava on vähintään osittain toimiva [1]. Toimenpide sisältää kanavan luomisen vatsan- ja vatsaseinämän läpi putken asettamiseksi. Putki pitää kanavan auki ja mahdollistaa potilaan ruokinnan ja lääkityksen. Gastrostoman perustamiseen on erilaisia menetelmiä: laparoskopinen, perkutaaninen, radiologisesti avustettu ja avoin tekniikka. Jotkut tutkijat pitävät laparoskopista lähestymistapaa suositeltavimpana ja turvallisimpana vaihtoehtona, kun taas toiset suosivat perkutaanista tai avointa tekniikkaa [2,3,4,5].

Ruotsissa noin 300–400 lasta (0–18 vuotta) saa gastrostoman vuosittain, ja se on yksi yleisimmistä sairaalahoidon toimenpiteistä lapsilla. Suurin osa potilaista on taustalla olevan neurologisen sairauden kanssa, jossa on useita somaattisia ja/tai kognitiivisia vaurioita. Muut indikaatiot sisältävät kasvuhäiriöitä, pahoinvointia syöpähoidon aikana, aineenvaihduntahäiriöitä ja ruoansulatuskanavan vajaatoimintaa [6].

Useimmille lapsille ja perheille gastrostoma helpottaa arkea ja parantaa hyvinvointia. Valitettavasti gastrostomiin liittyy useita pieniä komplikaatioita, jotka aiheuttavat toistuvia yhteydenottoja terveydenhuollon tarjoajiin tässä jo haavoittuvassa potilasryhmässä. Yleisiä komplikaatioita ovat granuloomat, infektiot, vuodot, kipu ja siirtymä, joista granuloomat ovat yleisiä jopa 42–60 %:ssa tapauksista [3,4,7]. Granulooma eli arpikudos muodostuu tulehduksen tai haavan seurauksena. Se on eräänlainen verisuonistoinen sidekudos, joka koostuu lymfaattisoluista, makrofageista ja plasmasoluista, jotka vuotavat helposti ja tuottavat eksudaattia [8].

Tänään on puutetta näyttöön siitä, millä kokoisia gastrostomia tulisi käyttää. Yleisimmin käytetyt paksuudet ovat 12 Fr ja 14 Fr. Yksi retrospektiivinen tutkimus osoitti, että 12 Fr gastrostomiputki irtoaa neljä kertaa todennäköisemmin kuin 14 Fr gastrostomi [9]. Aikaisemmin julkaistussa havainnointitutkimuksessa emme nähneet tätä suhdetta [10]. Sen sijaan havaitsimme, että 12 Fr putki näyttää liittyvän harvempiin komplikaatioihin kuin muut paksuudet. Koska tiedot näyttävät olevan ristiriitaisia, tavoitteenamme on suorittaa tämä prospektiivinen satunnaistettu yksikeskustutkimus selvittääksemme, voiko 12 Fr putken paksuus vähentää gastrostomian jälkeisiä komplikaatioita verrattuna 14 Fr:ään.

Menetelmä

Kaikki 0–15-vuotiaat lapset, joille on suunniteltu gastrostomia Uppsalan lastenkirurgian osastolla, kutsutaan tutkimukseen mukaan. Suullisen ja kirjallisen tiedonannon jälkeen potilasta tai huoltajia pyydetään allekirjoittamaan suostumuslomake. Operaatiopäivänä potilas satunnaistetaan joko 12 Fr tai 14 Fr gastrostomiputken kokoon. Kirurgi täyttää putken koon liitteessä 2.1 esitettyyn kyselylomakkeeseen.

Kolmen kuukauden kuluttua gastrostoman nappi tulee vaihtaa uuteen kansallisten gastrostomiaohjeiden mukaisesti, mikä tehdään sairaanhoitajan vastaanotolla. Kyselylomakkeet, mukaan lukien tiedot komplikaatioista, täytetään sekä hoitajan että potilaan tai huoltajien toimesta.

Kolmen kyselylomakkeen tiedot tallennetaan päävastuututkijan toimesta kussakin klinikassa, ja anonymisoituja tietoja syötetään Excel-tiedostoon. Päävastuututkija ja tohtorioppilas kokoavat sitten tiedot ja suorittavat tilastolliset analyysit. Tulokset esitetään tieteellisessä julkaisussa.

Projektin tärkeys Gastrostomiin liittyy usein pieniä komplikaatioita, ja näyttöä ja ohjeita siitä, millä kokoisia gastrostomiputkia tulisi käyttää, on puutetta. Nykyään paikalliset perinteet tai kirurgin valinta määräävät gastrostomiputken koon. Aikaisemmin tehtyjä tutkimuksia on vähän, eivätkä ne tietääksemme ole satunnaistettuja tai prospektiivisia. Tämä tutkimus toivottavasti selventää kysymystä siitä, onko koolla väliä.

Viitteet

1. Braegger C, Decsi T, Dias JA, Hartman C, Kolacek S, Koletzko B, Koletzko S, Mihatsch W, Moreno L, Puntis J, Shamir R, Szajewska H, Turck D, van Goudoever J, ESPGHAN Committee on Nutrition (2010) Practical Approach to Paediatric Enteral Nutrition: A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Paediatr Gastroenterol Nutr 51(1):110-122
2. Akay B, Capizzani TR, Lee AM, Drongowski RA, Geiger JD, Hirschl RB, Mychaliska GB (2010) Gastrostomy tube placement in infants and children: is there a preferred technique? J Ped Surg 45(6):1147-1152
3. Jones VS, La Hei ER, Shun A (2007) Laparoscopic gastrostomy: the preferred method of gastrostomy in children. Pediatr Surg Int 23(11):1085-1089
4. Angsten G, Danielson J, Kassa AM, Engstrand Lilja H (2015) Outcome of laparoscopic versus open gastrostomy in children. Pediatr Sug Int 31:1067-1072
5. Merli L, De Marco EA, Fedele C, Mason EJ, Taddei A, Paradiso FV, Catania VD, Nanni L (2016) Gastrostomy Placement in children: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy or Laparoscopic Gastrostomy? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 25(5):381-384
6. Danielson J, Rutqvist J, Göthberg G, Arnbjörnsson E (2018) Gastrostomi hos barn - följ nationella riktlinjer. Läkartidningen 115:E6U6
7. Franken J, Mauritz FA, Suksamanapun N, Hulsker CCC, van der See DC, van Herwaarden-Lindeboom MYA (2015) Efficacy and adverse events of laparoscopic gastrostomy placement in children: results of large cohort study. Surg Endosc 29:1545-1552
8. Townley A, Wincentak J, Krog K, Schippke J, Kingsnorth S (2017) Paediatric gastrostomy stoma complications and treatments: A rapid scoping review. J Clin Nurs 27:1369-1380
9. Jeziorczak PM, Frenette RS, Lee J, Coe SC, Aprahamian CJ (2021) Size Matters: Early Gastrostomy Tube Dislodgment in Children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A Sep 6. doi: 10.1089/lap.2021.0352. Online ahead of print
10. Hössjer T, Göthberg G, Arnbjörnsson E, Rutqvist J, Perris F, Bartik Z, Almström M, Backman T and Danielson J (2023) Complication rate after gastrostomy placement in children can be reduced by simple surgical steps. Acta Paediatr. 2023;00;1-8. https://doi.org/10.1111/apa.16792