Czy Grubość Gastrostomii Wpływa na Częstość Powikłań? Prospektywne Randomizowane Badanie Jednoośrodkowe u Dzieci

Plan projektu Czy grubość rurki gastrostomijnej wpływa na częstość powikłań?

Hipoteza Rurka gastrostomijna 12 Fr wiąże się z mniejszą liczbą powikłań niż rurka 14 Fr.

Cel Zbadanie, czy wskaźnik powikłań pooperacyjnych jest niższy przy zastosowaniu gastrostomii 12 Fr zamiast 14 Fr.

Przegląd Założenie gastrostomii jest wskazane u dzieci z długotrwałym zapotrzebowaniem na żywienie dojelitowe, gdy przyjmowanie doustne jest niewystarczające, a przewód pokarmowy funkcjonuje przynajmniej częściowo [1]. Zabieg operacyjny obejmuje utworzenie kanału przez ścianę żołądka i brzucha z umieszczeniem rurki. Rurka utrzymuje kanał otwarty i umożliwia żywienie oraz podawanie leków pacjentowi. Istnieją różne metody zakładania gastrostomii: laparoskopowa, przezskórna, wspomagana radiologicznie oraz techniki otwarte. Niektórzy badacze uważają podejście laparoskopowe za najbardziej preferowaną i bezpieczną opcję, podczas gdy inni preferują technikę przezskórną lub otwartą [2,3,4,5].

W Szwecji około 300-400 dzieci (0-18 lat) rocznie otrzymuje gastrostomię, co czyni ją jedną z najczęstszych interwencji w opiece stacjonarnej u dzieci. Większość pacjentów ma chorobę neurologiczną z wieloma zaburzeniami somatycznymi i/lub poznawczymi. Inne wskazania obejmują brak przyrostu masy ciała, nudności podczas leczenia nowotworów, zaburzenia metaboliczne i niewydolność przewodu pokarmowego [6].

Dla większości dzieci i rodzin gastrostomia ułatwia codzienne życie i poprawia ich samopoczucie. Niestety, gastrostomie wiążą się z kilkoma drobnymi powikłaniami, które powodują powtarzające się kontakty z placówkami opieki zdrowotnej w tej już wrażliwej grupie pacjentów. Typowe powikłania to ziarniniak, infekcja, wyciek, ból i przemieszczenie, przy czym ziarniniaki występują w 42-60% przypadków [3,4,7]. Ziarniniak, czyli tkanka ziarninowa, powstaje w odpowiedzi na stan zapalny lub ranę. Jest to rodzaj naczyniowej tkanki łącznej składającej się z komórek limfoidalnych, makrofagów i komórek plazmatycznych, która łatwo krwawi i wytwarza wysięk [8].

Obecnie brakuje dowodów na to, jakiej wielkości gastrostomie należy używać. Najczęściej stosowane grubości to 12 Fr i 14 Fr. Jedno retrospektywne badanie wykazało, że rurka gastrostomijna 12 Fr była czterokrotnie bardziej narażona na przemieszczenie niż rurka 14 Fr [9]. W opublikowanym wcześniej badaniu obserwacyjnym nie zaobserwowaliśmy takiej zależności [10]. Zamiast tego odkryliśmy, że rurka 12 Fr wydaje się wiązać z mniejszą liczbą powikłań niż inne grubości. Ponieważ dane wydają się rozbieżne, zamierzamy przeprowadzić to prospektywne, randomizowane, jednocentrowe badanie, aby sprawdzić, czy grubość rurki 12 Fr może zmniejszyć powikłania pooperacyjne po gastrostomii w porównaniu z 14 Fr.

Metoda

Wszystkie dzieci w wieku 0-15 lat planowane do gastrostomii w Klinice Chirurgii Dziecięcej w Uppsali zostaną zaproszone do badania. Po ustnej i pisemnej informacji pacjent lub opiekunowie zostaną poproszeni o podpisanie formularza zgody. W dniu operacji pacjent zostanie losowo przydzielony do rurki gastrostomijnej o rozmiarze 12 Fr lub 14 Fr. Chirurg wypełni rozmiar rurki w kwestionariuszu przedstawionym w załączniku 2.1.

Po trzech miesiącach przycisk gastrostomijny powinien zostać wymieniony na nowy zgodnie z krajowymi wytycznymi dotyczącymi gastrostomii, co odbywa się podczas wizyty ambulatoryjnej u pielęgniarki. Kwestionariusze, zawierające informacje o powikłaniach, będą wypełniane zarówno przez pielęgniarkę, jak i pacjenta lub opiekunów.

Informacje z trzech kwestionariuszy będą przechowywane przez głównego badacza w każdej klinice, a zanonimizowane dane zostaną wprowadzone do pliku Excel. Główny badacz i doktorant następnie skompilują dane i przeprowadzą analizy statystyczne. Wyniki zostaną przedstawione w czasopiśmie naukowym.

Znaczenie projektu Gastrostomie są powszechnie obarczone drobnymi powikłaniami, a brakuje dowodów i wytycznych dotyczących tego, jakiej wielkości rurki gastrostomijnej należy używać. Obecnie o rozmiarze rurki gastrostomijnej decydują lokalne tradycje lub wybór chirurga. Dotychczas przeprowadzone badania są nieliczne i, o ile nam wiadomo, nie są randomizowane ani prospektywne. Mamy nadzieję, że to badanie wyjaśni kwestię, czy rozmiar ma znaczenie.

Piśmiennictwo

1. Braegger C, Decsi T, Dias JA, Hartman C, Kolacek S, Koletzko B, Koletzko S, Mihatsch W, Moreno L, Puntis J, Shamir R, Szajewska H, Turck D, van Goudoever J, ESPGHAN Committee on Nutrition (2010) Practical Approach to Paediatric Enteral Nutrition: A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Paediatr Gastroenterol Nutr 51(1):110-122
2. Akay B, Capizzani TR, Lee AM, Drongowski RA, Geiger JD, Hirschl RB, Mychaliska GB (2010) Gastrostomy tube placement in infants and children: is there a preferred technique? J Ped Surg 45(6):1147-1152
3. Jones VS, La Hei ER, Shun A (2007) Laparoscopic gastrostomy: the preferred method of gastrostomy in children. Pediatr Surg Int 23(11):1085-1089
4. Angsten G, Danielson J, Kassa AM, Engstrand Lilja H (2015) Outcome of laparoscopic versus open gastrostomy in children. Pediatr Sug Int 31:1067-1072
5. Merli L, De Marco EA, Fedele C, Mason EJ, Taddei A, Paradiso FV, Catania VD, Nanni L (2016) Gastrostomy Placement in children: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy or Laparoscopic Gastrostomy? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 25(5):381-384
6. Danielson J, Rutqvist J, Göthberg G, Arnbjörnsson E (2018) Gastrostomi hos barn - följ nationella riktlinjer. Läkartidningen 115:E6U6
7. Franken J, Mauritz FA, Suksamanapun N, Hulsker CCC, van der See DC, van Herwaarden-Lindeboom MYA (2015) Efficacy and adverse events of laparoscopic gastrostomy placement in children: results of large cohort study. Surg Endosc 29:1545-1552
8. Townley A, Wincentak J, Krog K, Schippke J, Kingsnorth S (2017) Paediatric gastrostomy stoma complications and treatments: A rapid scoping review. J Clin Nurs 27:1369-1380
9. Jeziorczak PM, Frenette RS, Lee J, Coe SC, Aprahamian CJ (2021) Size Matters: Early Gastrostomy Tube Dislodgment in Children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A Sep 6. doi: 10.1089/lap.2021.0352. Online ahead of print
10. Hössjer T, Göthberg G, Arnbjörnsson E, Rutqvist J, Perris F, Bartik Z, Almström M, Backman T and Danielson J (2023) Complication rate after gastrostomy placement in children can be reduced by simple surgical steps. Acta Paediatr. 2023;00;1-8. https://doi.org/10.1111/apa.16792