A Espessura da Gastrostomia Afeta a Incidência de Complicações? Um Estudo Prospectivo Randomizado Monocêntrico em Crianças

Plano do projeto A espessura do tubo de gastrostomia afeta a incidência de complicações?

Hipótese Um tubo de gastrostomia de 12 Fr está associado a menos complicações do que um tubo de 14 Fr.

Objetivo Investigar se a taxa de complicações pós-operatórias é reduzida quando se utiliza uma gastrostomia de 12 Fr em vez de uma de 14 Fr.

Visão geral A colocação de uma gastrostomia é indicada em crianças com necessidade a longo prazo de nutrição entérica, quando a ingestão oral é inadequada e existe pelo menos um trato digestivo parcialmente funcional [1]. O procedimento operatório inclui a criação de um canal através da parede do estômago e da parede abdominal com a colocação de um tubo. O tubo mantém o canal aberto e permite a alimentação e a administração de medicação ao paciente. Existem diferentes formas de estabelecer uma gastrostomia: técnicas laparoscópicas, percutâneas, assistidas por radiologia e abertas. Alguns investigadores consideram que a abordagem laparoscópica é a opção mais preferível e segura, enquanto outros preferem a técnica percutânea ou aberta [2,3,4,5].

Na Suécia, aproximadamente 300-400 crianças (0-18 anos) recebem uma gastrostomia anualmente, sendo uma das intervenções mais comuns em cuidados hospitalares pediátricos. A maioria dos pacientes tem uma doença neurológica subjacente com múltiplas deficiências somáticas e/ou cognitivas. Outras indicações incluem falha no crescimento, náuseas durante o tratamento do cancro, distúrbios metabólicos e insuficiência gastrointestinal [6].

Para a maioria das crianças e famílias, a gastrostomia facilita a vida quotidiana e melhora o bem-estar. Infelizmente, as gastrostomias estão associadas a várias complicações menores que causam contactos repetidos com os prestadores de cuidados de saúde neste grupo de pacientes já vulnerável. Complicações comuns são granuloma, infeção, fuga, dor e deslocação, sendo os granulomas tão comuns quanto 42-60% [3,4,7]. Um granuloma, ou tecido de granulação, é formado em resposta a inflamação ou a uma ferida. É um tipo de tecido conjuntivo vascular composto por células linfoides, macrófagos e células plasmáticas, que sangra facilmente e produz exsudado [8].

Atualmente, há falta de evidências sobre qual o tamanho das gastrostomias que deve ser utilizado. As espessuras mais comumente usadas são 12 Fr e 14 Fr. Um estudo retrospetivo mostrou que um tubo de gastrostomia de 12 Fr tinha quatro vezes mais probabilidade de se deslocar do que um de 14 Fr [9]. Num estudo observacional previamente publicado, não conseguimos ver essa relação [10]. Em vez disso, descobrimos que um tubo de 12 Fr parece estar associado a menos complicações do que outras espessuras. Como os dados parecem dispersos, pretendemos realizar este estudo prospetivo randomizado de centro único para descobrir se uma espessura de tubo de 12 Fr pode reduzir as complicações pós-operatórias após gastrostomia em comparação com uma de 14 Fr.

Método

Todas as crianças de 0-15 anos programadas para uma gastrostomia no Departamento de Cirurgia Pediátrica de Uppsala serão convidadas a participar no estudo. Após informação oral e escrita, o paciente ou os cuidadores serão solicitados a assinar o formulário de consentimento. No dia da operação, o paciente será randomizado para um tamanho de tubo de gastrostomia de 12 Fr ou 14 Fr. O cirurgião preencherá o tamanho do tubo num questionário apresentado no anexo 2.1.

Após três meses, o botão da gastrostomia deve ser trocado por um novo, de acordo com as Diretrizes Nacionais para Gastrostomias, o que é feito numa visita de ambulatório com uma enfermeira. Questionários, incluindo informações sobre complicações, serão preenchidos tanto pela enfermeira como pelo paciente ou cuidadores.

A informação dos três questionários será armazenada pelo investigador principal em cada clínica, e os dados anonimizados serão preenchidos num ficheiro Excel. O investigador principal e o estudante de doutoramento compilarão então os dados e realizarão análises estatísticas. Os resultados serão apresentados numa revista científica.

Importância do projeto As gastrostomias são comumente oneradas com complicações menores, e há falta de evidências e diretrizes sobre qual o tamanho do tubo de gastrostomia que deve ser usado. Hoje, as tradições locais ou a escolha do cirurgião determinarão o tamanho do tubo de gastrostomia. Estudos previamente realizados são poucos e, até onde sabemos, não são randomizados ou prospetivos. Este estudo espera esclarecer a questão de se o tamanho importa.

Referências

1. Braegger C, Decsi T, Dias JA, Hartman C, Kolacek S, Koletzko B, Koletzko S, Mihatsch W, Moreno L, Puntis J, Shamir R, Szajewska H, Turck D, van Goudoever J, ESPGHAN Committee on Nutrition (2010) Practical Approach to Paediatric Enteral Nutrition: A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Paediatr Gastroenterol Nutr 51(1):110-122
2. Akay B, Capizzani TR, Lee AM, Drongowski RA, Geiger JD, Hirschl RB, Mychaliska GB (2010) Gastrostomy tube placement in infants and children: is there a preferred technique? J Ped Surg 45(6):1147-1152
3. Jones VS, La Hei ER, Shun A (2007) Laparoscopic gastrostomy: the preferred method of gastrostomy in children. Pediatr Surg Int 23(11):1085-1089
4. Angsten G, Danielson J, Kassa AM, Engstrand Lilja H (2015) Outcome of laparoscopic versus open gastrostomy in children. Pediatr Sug Int 31:1067-1072
5. Merli L, De Marco EA, Fedele C, Mason EJ, Taddei A, Paradiso FV, Catania VD, Nanni L (2016) Gastrostomy Placement in children: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy or Laparoscopic Gastrostomy? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 25(5):381-384
6. Danielson J, Rutqvist J, Göthberg G, Arnbjörnsson E (2018) Gastrostomi hos barn - följ nationella riktlinjer. Läkartidningen 115:E6U6
7. Franken J, Mauritz FA, Suksamanapun N, Hulsker CCC, van der See DC, van Herwaarden-Lindeboom MYA (2015) Efficacy and adverse events of laparoscopic gastrostomy placement in children: results of large cohort study. Surg Endosc 29:1545-1552
8. Townley A, Wincentak J, Krog K, Schippke J, Kingsnorth S (2017) Paediatric gastrostomy stoma complications and treatments: A rapid scoping review. J Clin Nurs 27:1369-1380
9. Jeziorczak PM, Frenette RS, Lee J, Coe SC, Aprahamian CJ (2021) Size Matters: Early Gastrostomy Tube Dislodgment in Children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A Sep 6. doi: 10.1089/lap.2021.0352. Online ahead of print
10. Hössjer T, Göthberg G, Arnbjörnsson E, Rutqvist J, Perris F, Bartik Z, Almström M, Backman T and Danielson J (2023) Complication rate after gastrostomy placement in children can be reduced by simple surgical steps. Acta Paediatr. 2023;00;1-8. https://doi.org/10.1111/apa.16792