Stéroïdes et complications infectieuses (septiques) post-réanimation

CONTEXTE ET JUSTIFICATION Les patients réanimés avec succès après un arrêt cardiaque présentent un syndrome « ​​de type sepsis » caractérisé par une tempête de cytokines, une endotoxémie, une coagulopathie et divers degrés d'insuffisance surrénalienne. Ces mécanismes physiopathologiques contribuent au développement d'une insuffisance circulatoire, c'est-à-dire d'un choc post-réanimation. Les patients en choc post-réanimation réanimés suite à un arrêt cardiaque nécessitant un vasopresseur répondent souvent mal aux perfusions de vasopresseurs à haut débit (par ex. norépinéphrine ≥0,5 μg/kg/min) et liquides intraveineux.

Le syndrome de réponse inflammatoire systémique post-réanimation (SIRS) peut être en partie provoqué puis amplifié par une perturbation de la barrière muqueuse intestinale associée à l'ischémie/reperfusion (I/R). Les stéroïdes peuvent supprimer les événements clés de la propagation des blessures I/R. De plus, dans les états de choc, les stéroïdes à dose de stress améliorent la réactivité vasculaire aux vasopresseurs et préservent la phagocytose des monocytes et des neutrophiles ainsi que la fonction des cellules dendritiques. Les stéroïdes à faible dose peuvent réduire la mortalité des patients gravement malades présentant un choc septique.

Les infections nosocomiales constituent une cause importante de mortalité post-réanimation. Nous avons émis l'hypothèse que l'exposition à des stéroïdes à dose de stress pendant et/ou après la RCR pourrait être associée à un risque réduit de décès dû à des complications infectieuses post-réanimation. Pour tester cette hypothèse, nous avons combiné les données de deux études prospectives antérieures sur l'arrêt cardiaque à l'hôpital. Ces études ont comparé l'association de vasopressine, de stéroïdes et d'épinéphrine (VSE) à l'épinéphrine seule, en ce qui concerne la survie jusqu'à la sortie de l'hôpital et les bons résultats fonctionnels. Les patients en choc post-réanimation des groupes VSE ont reçu une dose de stress d'hydrocortisone (300 mg/jour pendant 7 jours maximum, suivie d'une diminution progressive à raison de 100 mg/jour et arrêt au jour 10). Les patients des groupes témoins présentant un choc post-réanimation ont reçu un placebo salin. Les taux de suivi étaient élevés dans les deux études et l'incidence rapportée des complications infectieuses post-réanimation était similaire dans les groupes VSE et témoin.

MÉTHODES Conception de l'étude Analyse rétrospective des données collectées de manière prospective à partir de deux études cliniques randomisées. Les participants à l'étude ont été hospitalisés dans des unités de soins intensifs ou coronariens (USI ou CCU) de trois centres de soins tertiaires : l'hôpital général Evaggelismos et le 401 hôpital de l'armée grecque (tous deux à Athènes, Grèce) et l'hôpital universitaire de Larissa, Larissa, Grèce.

Éthique et approbation La présente analyse n'est associée à aucune intervention clinique et, par conséquent, les enquêteurs ont demandé une renonciation au consentement éclairé du patient ou de son plus proche parent. De plus, les enquêteurs ont demandé l'autorisation de confirmer les données microbiologiques enregistrées via les bases de données électroniques des hôpitaux. Les comités d'examen institutionnels (IRB) des hôpitaux susmentionnés ont donné leur approbation pour l'étude en cours. Approbation de l'hôpital Evaggelismos n° 14/9/1/2015 ; 401 Agrément de l'hôpital militaire grec n° 3/2015/5/2/2015 ; Approbation de l'hôpital universitaire de Larissa n° 58905/2014/14/1/2015. Les modifications de la terminologie statistique [de la méta-analyse des données individuelles des patients (IPD) à la ré-analyse IPD] et de la classification des infections dans la définition du résultat principal ont également été approuvées par l'Evaggelismos IRB (n° d'approbation respectifs. 30/25/2/2016 et 29/25/2/2016) et communiqué aux 2 autres IRB précités. Ces approbations ont été ratifiées par les IRB des 2 autres centres participants (401 Hôpital de l'armée grecque, décision de l'IRB n° : 4-2016/6/4/2016 ; Hôpital universitaire de Larissa, décision de l'IRB n° : 5/19-5-2016). /Θ.18). Des modifications supplémentaires et significatives du protocole d'analyse visant à évaluer principalement l'effet des stéroïdes à dose de stress sur le choc septique mortel ont été approuvées par l'IRB Evaggelismos (approbation n° 9/26/1/2017) et communiquées de manière appropriée aux 2 autres, susmentionnés. IRB.

Les paramètres d’analyse sont présentés dans la sous-section dédiée. Patients La population de l'étude de référence est composée de 368 patients (hôpital Evaggelismos, n = 288/368 = 78,2 %). avec un arrêt cardiaque à l'hôpital, qui avait besoin d'épinéphrine pendant la réanimation cardio-pulmonaire (RCR) conformément aux lignes directrices de 2005 pour la réanimation. Pendant la RCR, les patients du groupe VSE (n = 178) ont également reçu de la vasopressine et de la méthylprednisolone et contrôlent (n = 190) les placebos salins respectifs. Quatre heures après la RCR, 211 patients survivants (groupe VSE, n = 115) ont été évalués pour déceler un choc post-réanimation. Cent trois patients du groupe VSE ont ensuite été assignés à une dose de stress d'hydrocortisone et 88 témoins à un placebo salin. Cent deux patients du groupe VSE et 15 témoins ont été effectivement traités avec de l'hydrocortisone à dose de stress (n = 117). Un patient du groupe VSE n'a pas reçu de dose de stress d'hydrocortisone en raison d'une erreur du pharmacien ; cependant, le patient a reçu 40 mg de méthylprednisolone pendant la RCR.

Définitions Les conditions préalables essentielles à l'applicabilité des définitions d'infections fournies ci-dessous afin de déterminer leur apparition (antérieure) chez les participants aux études incluses incluront la présence d'enregistrements de confirmation de l'investigateur (pour les diagnostics antérieurs de ces infections) et également la récupération de données microbiologiques de confirmation provenant des dossiers hospitaliers.

La pneumonie sous ventilation assistée (PAV) sera définie comme un nouvel infiltrat radiographique thoracique (ou une aggravation s'il est déjà présent) et au moins 2 des 3 résultats suivants : aggravation des sécrétions respiratoires (à purulentes ou muco-purulentes), leucocytose ou leucopénie. (> 11 000/μL ou < 4 000/μL respectivement) et fièvre ou hypothermie (> 38 degrés Celsius ou < 36 degrés Celsius respectivement). Le diagnostic de PAV nécessitera au moins 48 heures d'intubation endotrachéale et de ventilation mécanique après la réanimation. La VAP sera confirmée par un échantillon d'aspiration trachéobronchique positif avec ≥1 000 000 unités formant colonie (UFC)/μL] et/ou une hémoculture concomitante positive pour le même agent pathogène.

La trachéobronchite sous ventilation assistée (TVA) sera définie comme une fièvre (> 38 degrés Celsius) non imputable à une autre complication infectieuse et une culture d'aspiration trachéobronchique positive (avec ≥ 1 000 000 UFC/μL) produisant une nouvelle bactérie (non présente à l'intubation), et aucun signes radiographiques d'une nouvelle pneumonie.

La bactériémie (ou fongémie) sera définie comme l'isolement d'un agent pathogène à partir d'au moins un ensemble d'hémocultures (en cas d'espèces de Staphylococcus à coagulase négative ou d'espèces de Corynebacterium, 2 ensembles d'hémocultures positifs seront nécessaires). Le choc septique sera défini comme une bactériémie/fongémie plus une insuffisance circulatoire avec une augmentation d'au moins 30 % des besoins en perfusion de noradrénaline après le troisième jour après l'arrêt.

L'infection des voies urinaires sera définie comme de la fièvre ou une hypothermie et la présence d'au moins un agent pathogène dans une culture d'échantillon d'urine à une concentration ≥ 100 000 UFC/μL.

Choc post-réanimation, défaillances d'organes/systèmes, syndrome de détresse respiratoire aiguë, hyperglycémie et survie jusqu'à la sortie de l'hôpital avec de bons résultats fonctionnels seront définis comme dans les 2 études VSE incluses. Les jours sans défaillance d'organe et les jours sans ventilateur seront déterminés comme dans les 2 études VSE incluses.

Plan d'analyse statistique Toutes les analyses seront effectuées avec le progiciel statistique pour les sciences sociales version 22.0 (IBM, Armonk, NY, USA). Comme il ne s'agit pas d'une étude randomisée, les caractéristiques de base des patients seront comparées entre les groupes stéroïdes et sans stéroïdes. La normalité de la distribution sera testée par le test de Kolmogorov-Smirnov. Les variables dichotomiques et catégorielles seront comparées par un test du chi carré bilatéral ou un test exact de Fisher. Les variables continues seront comparées par un test t bilatéral et indépendant pour échantillons ou un test U exact de Mann-Whitney.

Nous effectuerons une analyse des risques concurrents à incidence cumulative (CICR) pour déterminer les rapports de risque spécifiques à une cause (CSHR) et leurs intervalles de confiance (IC) à 95 % pour le décès dû à une infection post-réanimation, c'est-à-dire un choc septique mortel, un décès dû à une infection non infectieuse. cause et de mauvais résultats à l'hôpital (tels que définis dans la sous-section sur les mesures des résultats).

Les facteurs de risque prédéfinis de décès physique ou de mauvais résultats à l'hôpital seront de groupe (intervention vs contrôle) ; cause de l'arrêt cardiaque (cardiaque ou non cardiaque) ; zone d'arrêt cardiaque (surveillée ou non surveillée), rythme d'arrêt cardiaque initial (choquable ou non choquable) ; temps d'arrêt cardiaque (c'est-à-dire en semaine par rapport aux jours fériés et la nuit par rapport au matin jusqu'à tard le soir), dose de bicarbonate liée aux soins avancés de réanimation (SLA) ; le temps écoulé entre l'appel de l'équipe de réanimation et le début de l'ALS plus la durée de l'ALS ; et hypothermie thérapeutique (oui ou non).

Des analyses supplémentaires incluront l'ajout de la pression artérielle moyenne post-réanimation précoce comme covariable aux modèles multivariés CICR Cox