L'étude sur le remodelage cardiovasculaire après réparation endovasculaire de l'aorte (CORE) (CORE)

Population de patients et mesures cliniques :

Le Frankel Cardiovascular Center du système de santé de l'Université du Michigan (UMHS) est un centre régional spécialisé dans la gestion d'une grande variété de maladies aortiques. Seuls les patients adultes (âgés de 18 à 99 ans) seront inclus. Les patients seront inclus indépendamment de leur race ou de leur origine ethnique. La population de patients est constituée de :

1. Patients présentant un anévrisme de l'aorte thoracique descendante (AAT). L'AAT est définie par une dilatation en ballon de l'aorte thoracique. Une telle dilatation peut croître et éventuellement se rompre, associée à une mortalité élevée. Aux États-Unis, plus de 10 000 patients meurent chaque année des suites d'une rupture d'anévrisme. Les directives américaines actuelles stipulent que lorsque le diamètre d'un ATA chez les patients sans trouble du tissu conjonctif est supérieur à 55-60 mm, une réparation aortique est recommandée. À ce jour, le TEVAR est le traitement de premier choix, sauf si l'anatomie est inadaptée ou si le patient présente un trouble du tissu conjonctif.
2. Patients avec un ulcère aortique pénétrant (UPA). L'UPA est une affection aortique chronique, définie par une perturbation semblable à un ulcère de la paroi aortique interne. Jusqu'à 28 % des patients atteints d'UPA peuvent avoir ou développer un anévrisme de l'aorte. Le traitement par TEVAR est recommandé pour ces patients, en particulier lorsque les patients sont compliqués par une croissance ou une rupture aortique.

Étudier le design:

Groupe TEVAR. Dans cette étude, les investigateurs ciblent à la fois le TAA et le PAU traités par TEVAR. Les patients doivent être identifiés dans le cadre de la clinique. Les patients devant recevoir un traitement TEVAR pour TAA et PAU (selon la décision de leur médecin traitant) recevront des informations sur cette étude observationnelle. Les résultats des examens de bilan standard pour TEVAR, qui consistent en une tomodensitométrie (TDM), une échocardiographie, des mesures sanguines (TA) et cardiaques (HR) et un électrocardiogramme (ECG) seront recueillis. Une fois le consentement du patient confirmé, et avant la procédure TEVAR, cette étude comprendra une IRM non invasive et une collecte de sang pour les données de biomarqueurs, en plus de la norme de soins. Dans cette étude, au cours de la procédure TEVAR, des mesures de pression intraluminale seront effectuées à l'aide des cathéters et des fils de guidage qui seront déjà en place pour le déploiement de l'endoprothèse. Cette étude ne retardera ni ne modifiera leur procédure endovasculaire. Un an (entre une fenêtre de 275 à 455 jours) après la procédure TEVAR, le sujet subira une deuxième étude IRM non invasive en plus du suivi d'imagerie clinique standard. Au cours de cette imagerie de suivi, les patients subiront également des mesures de pression artérielle et de fréquence cardiaque, un ECG et des tests sanguins.

Groupe de contrôle. Les patients avec un TAA ou un PAU stable qui ne nécessitent pas de chirurgie sont suivis en clinique externe comme norme de soins. Dans cette étude, ces patients recevront des informations sur notre étude et seront invités à être inclus dans notre enquête. Une fois le consentement des patients confirmé, les participants subiront des mesures de pression artérielle et de fréquence cardiaque, un ECG, des tests sanguins et une IRM non invasive, au départ. Un an (entre une fenêtre de 275 à 455 jours) après la ligne de base, les participants subiront des observations supplémentaires ; étude IRM non invasive, mesures de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, ECG et tests sanguins.

Mesures cliniques :

La pression artérielle, la fréquence cardiaque, l'ECG et les tests sanguins seront collectés par du personnel qualifié sur tous au départ et à un an (entre une fenêtre de 275 à 455 jours) de suivi.

• La pression artérielle et la fréquence cardiaque seront mesurées selon le protocole standard.
• L'ECG consistera en un ECG standard à 12 dérivations.
• Les tests sanguins standard comprennent une numération globulaire complète avec plaquettes (y compris les globules blancs, l'hémoglobine, l'hématocrite, les globules rouges), un panel métabolique de base (y compris le sodium, le potassium, le glucose et le calcium). Les tests de biomarqueurs cardiaques comprennent le peptide natriurétique (BNP), le pro-BNP amino-terminal (NT-pro-BNP) et la troponine T.

Échocardiographie - L'échocardiographie préopératoire est la norme de soins chez tous les patients nécessitant un TEVAR. Les mesures échocardiographiques obtenues chez ces patients seront recueillies et comparées aux données IRM préopératoires.

Pressions intraluminales - Pendant le TEVAR, une angiographie sera réalisée en tant que norme de soins. Dans cette étude, des mesures de pression intraluminale seront effectuées dans le groupe TEVAR, en utilisant les cathéters et les guides qui seront déjà en place pour le déploiement de l'endoprothèse, comme cela se fait couramment à l'UMHS.

IRM - Cette étude utilisera les séquences d'IRM de recherche clinique et (approuvées par la FDA/IRB) suivantes pour évaluer plusieurs signes de remodelage cardiovasculaire :

Séquences cliniques :

1. Des mesures d'IRM en contraste de phase seront acquises sur différentes coupes transversales de l'aorte (encodage de vitesse à travers le plan). Les images seront également capturées dans une vue sagittale oblique (codage de vitesse dans le plan) pour estimer la rigidité de la paroi du vaisseau aortique via des mesures de vitesse d'onde de pouls. Des images IRM en contraste de phase codées en vitesse seront acquises à travers la valve mitrale pour évaluer la fonction diastolique du ventricule gauche (VG) grâce à la mesure des rapports précoce sur auriculaire. Les images de perfusion myocardique seront acquises après administration de produit de contraste à base de gadolinium sous stress pharmacologique.
2. Les mesures ciné incluront le volume VG, le volume de la paroi VG et le volume auriculaire gauche.
3. Tag-MRI mesurera différents composants de la contrainte myocardique dans des vues standard à axe court et à quatre chambres.

Séquences de recherche :

1. Les séquences codant pour la contrainte mesureront la contrainte cardiaque et aortique. Cette séquence est approuvée par l'IRB : IRBMED # 2004-0452.
2. Les séquences de précession libre à l'état d'équilibre mesureront la tension de l'aorte thoracique par des mesures ciné dans l'aorte ascendante juste en aval des branches coronaires et juste en amont du tronc coeliaque. La séquence est obtenue conformément aux directives de sécurité de la FDA et aux appareils IRM approuvés par la FDA. Il est facilement reproductible et quantifiable et confirme tous les paramètres de sécurité IRM aux États-Unis.

Toutes ces mesures sont non invasives et n'imposent donc pas de risque ou de charge supplémentaire au patient. Un produit de contraste sera administré, sauf pour les patients dont la fonction rénale est médiocre (DFGe<60). La durée totale d'analyse prévue est d'environ 1 heure.

Modélisation computationnelle - À l'aide de l'imagerie et des données cliniques, des simulations du débit sanguin et de la pression seront effectuées à l'aide de techniques de dynamique des fluides computationnelle (CFD) et du cluster d'ordinateurs haute performance "Flux" de l'Université du Michigan. Des descriptions très détaillées de la vitesse, du débit, de la pression, de la contrainte de cisaillement de la paroi et d'autres quantités importantes sur le plan hémodynamique seront obtenues. Les résultats de ces simulations non invasives seront comparés aux mesures cliniques (TA, FC, échocardiographie, IRM et pressions intraluminales) pour calibrer cet outil. Une fois calibrés, des analyses informatiques seront effectuées pour évaluer virtuellement l'impact d'endoprothèses plus conformes sur l'hémodynamique cardiaque et aortique.

Analyse statistique - L'analyse statistique comprendra une analyse descriptive et comparative des mesures cliniques et des données acquises à partir de la modélisation informatique. Dans l'analyse, les participants seront regroupés par TEVAR ou groupe de contrôle. La sous-analyse comprendra le regroupement par longueur, sexe et âge de l'endoprothèse. Les informations d'identification des patients et les données de santé protégées seront traitées conformément aux directives HIPAA.

Les données échocardiographiques préliminaires des patients TAA traités par TEVAR au système de santé de l'Université du Michigan ont révélé une augmentation moyenne de la masse du VG de 39 % (P = 0,047) à un an de suivi. L'analyse de puissance d'un test U de Mann-Whitney, basée sur ces données préliminaires, a calculé que pour un seuil significatif de 5 % (P < 0,05, test bilatéral), un échantillon total de 20 patients (α = 0,05, puissance = 97 %) serait nécessaire pour observer un effet significatif du TEVAR sur l'augmentation de la masse du VG. Pour assurer une marge d'erreur, les investigateurs visent à inclure 12 patients TEVAR et 12 patients témoins.

En résumé, l'objectif final de cette étude est d'évaluer l'impact du TEVAR sur le remodelage cardiovasculaire indésirable par l'imagerie et le calcul. Cet impact reste incertain et peut avoir des implications importantes pour la prise en charge des patients et la conception future des endoprothèses. Les mesures supplémentaires requises pour cette étude sont presque sans risque pour tous les participants inclus. Bien qu'il n'y ait pas d'avantages directs pour les sujets inscrits, les futurs patients aortiques pourraient bénéficier d'une meilleure prise en charge des patients avec des conceptions améliorées d'endoprothèses aortiques et des résultats à long terme.