Optimisation de la thérapie par stimulateur cardiaque à l'aide de la stimulation multipoint (l'étude OPT-MPP) (OPT-MPP)

Fonction cardiaque pendant l'exercice Le débit cardiaque est fonction du volume d'éjection systolique (le volume de sang éjecté à chaque battement) et de la fréquence cardiaque. Pendant l'exercice, le débit cardiaque doit augmenter pour alimenter les muscles qui s'exercent. Cela se produit par une augmentation de la fréquence cardiaque et du volume d'éjection systolique. Les limitations de l'augmentation de la fréquence cardiaque (incompétence chronotrope (IC)) ou des augmentations du volume d'éjection systolique (contractilité) ou une combinaison des deux pourraient contribuer à réduire le débit cardiaque pendant l'exercice.

Les augmentations de la contractilité pendant l'exercice sont sous deux influences majeures : dépendante du taux de dépolarisation (dépendant de la fréquence cardiaque) et dépendante des catécholamines. Les augmentations normales de la contractilité pendant l'exercice exigent que les deux fonctionnent normalement. Comme mentionné, le système des catécholamines est chroniquement hyperactif dans l'ICC, de sorte qu'il existe une régulation négative des récepteurs, ce qui rend le système sympathique moins sensible et moins réactif. Le mécanisme dépendant du taux de dépolarisation (indépendant des catécholamines), par lequel les augmentations de la fréquence cardiaque entraînent une augmentation de la force de contraction connue sous le nom de phénomène de Treppe, ou la relation force-fréquence (FFR), a été décrit par Bowditch à la fin du 19e siècle, et on pense qu'elle est altérée dans l'ICC de sorte que la contractilité dans l'insuffisance cardiaque n'augmente pas normalement avec les augmentations de la fréquence cardiaque et diminue en fait une fois que la fréquence cardiaque dépasse un seuil.

Comment déterminer la relation force-fréquence chez l'homme

Les chercheurs ont établi une méthode fiable, reproductible et non invasive permettant d'évaluer la FFR chez les patients porteurs de stimulateurs cardiaques. Les chercheurs ont ensuite démontré que l'optimisation de l'augmentation de la fréquence cardiaque dans la plage de contractilité optimale est associée à des améliorations aiguës de la capacité d'exercice. Le protocole d'évaluation FFR est décrit ci-dessous.

Cette étude comportera deux phases :

Pour la première étape, 50 patients suivant une thérapie de resynchronisation cardiaque seront invités à participer à une étude observationnelle, en double aveugle et randomisée explorant les effets aigus de la stimulation multipoint (MPP) sur la relation force-fréquence et la capacité d'exercice. environ 6 semaines et 6 mois après l'implantation. Le plan n'est pas d'explorer si le MPP améliore le remodelage après un implant CRT, donc le MPP sera programmé au cours des 6 premiers mois après l'implantation.

À la fin des six premiers mois, s'il y a des résultats prometteurs à partir de la première étape, les participants seront ensuite affectés au hasard au MPP activé ou désactivé dans une étude en groupes parallèles en double aveugle. Après 6 mois supplémentaires (12 mois après l'implantation initiale), ils reviendront pour une seule visite au cours de laquelle ils auront un échocardiogramme et un test d'effort.

Six semaines après l'implantation du dispositif (phase 1)

Lors de la première visite, les participants subiront une vérification du stimulateur cardiaque, un examen des médicaments et d'autres antécédents médicaux. Ils signeront un formulaire de consentement. Ils subiront ensuite une échocardiographie au repos.

Suite à cela, leur stimulateur cardiaque sera programmé au hasard sur MPP ou sur la stimulation habituelle. La programmation sera effectuée par un physiologiste cardiaque secondaire (sans insu), qui sera également chargé de surveiller l'électrocardiogramme lors de chaque test. Les patients et le physiologiste cardiaque principal effectuant l'échocardiogramme ne seront pas au courant de l'attribution. Les images seront collectées au repos, après quoi la stimulation auriculaire sera initiée en mode DDD à 50 battements/min (ou le « chiffre rond » suivant le plus élevé au-dessus de la fréquence cardiaque de base). Après quatre minutes, les images seront enregistrées, et la fréquence de stimulation sera alors augmentée dans un intervalle de 20 battements avec des images enregistrées toutes les quatre minutes. Cette augmentation progressive sera répétée jusqu'à ce que la fréquence cardiaque maximale prévue selon le calcul d'Astrand (220-âge) soit atteinte. À ce stade, les données de pointe seront collectées et la stimulation reviendra alors aux paramètres de base. Tout au long de ce bilan, à chaque étape une tension artérielle sera enregistrée pour permettre le calcul de la relation force fréquence. Cinq minutes après la fin de la stimulation auriculaire, une dernière série d'images et une pression artérielle seront enregistrées. L'angine de poitrine à tout moment au cours de ces tests indiquera que le test doit être arrêté et que la fréquence cardiaque pourra revenir à la normale.

Cette évaluation sera effectuée deux fois au cours de cette première visite, une fois avec le MPP activé et une fois avec le MPP désactivé dans un ordre aléatoire.

À la suite de ces évaluations échocardiographiques (qui se produiront au repos sur la table d'écho), les patients subiront un test de marche maximale sur tapis roulant au cours duquel la consommation maximale d'oxygène (une épreuve d'effort cardiopulmonaire) sera évaluée. Avant ce test, la programmation de la fréquence cardiaque du stimulateur cardiaque sera optimisée conformément aux données précédentes, et le MPP sera soit activé, soit désactivé dans un ordre aléatoire avec une attribution effectuée en double aveugle. Les participants seront invités à revenir une semaine (7 semaines après la procédure d'implantation) pour un deuxième test d'effort pour le deuxième bras (MPP désactivé ou activé).

Les images seront stockées à des fins d'analyse hors ligne et de gouvernance. Les stimulateurs cardiaques seront réglés sur les modes de programmation habituels à la fin de chaque visite.

Six mois après l'implantation du dispositif :

Environ 6 mois après l'implantation initiale, le protocole ci-dessus sera répété avec deux échocardiogrammes et un test d'effort lors de la première visite et un test d'effort une semaine plus tard. Lors de l'une de ces visites de 6 mois, les patients seront invités à remplir deux questionnaires de qualité (Minnestoa Living with Heart Failure et EQ5D-5L).

Évaluation à long terme (phase 2) :

À six mois, les patients seront invités à poursuivre dans une deuxième étape au cours de laquelle le MPP sera aléatoirement programmé ou arrêté. Il s'agira d'une étude de cohorte parallèle, randomisée, en double aveugle. Les participants reviendront 6 mois plus tard (12 mois après l'implantation) pour une visite finale qui comprendra une échocardiographie et un test sur tapis roulant et remplira également les deux questionnaires de qualité de vie. À ce stade, à moins qu'il n'y ait des preuves claires des avantages du MPP, nous déciderons de désactiver ce mode de programmation dans ceux qui ont été randomisés sur « MPP-on », ou de les activer dans ceux randomisés sur « MPP-off ». Celle-ci sera basée sur une évaluation individuelle jusqu'à ce que les résultats de l'ensemble de l'étude soient connus.

Plan d'analyse des données Une mesure de la contractilité sera recueillie à chaque intervalle de fréquence cardiaque. Celles-ci peuvent être tracées par rapport à la fréquence cardiaque de chaque patient pour obtenir trois nouvelles variables par patient (contractilité maximale, fréquence cardiaque pour la contractilité maximale et pente de la FFR). L'étude vise à déterminer si ces trois variables évoluent dans le temps après l'implantation d'un CRT et si elles sont influencées par le MPP.

Ces projets de comparaison et l'essai randomisé contre placebo sont respectivement des études exploratoires et de faisabilité. La taille de l'échantillon pour le premier sera revue après l'inscription des 10 premiers patients.