ECR multicentrique de DBS basé sur la tractographie éveillée versus endormie pour ET (TREMBLE)

INTRODUCTION ET JUSTIFICATION

Tremblement essentiel Le tremblement essentiel est le trouble du mouvement neurologique le plus courant et commence souvent à un âge précoce. En 20 à 30 ans, le trouble évolue vers un stade avancé, dans lequel les patients sont gravement handicapés par le tremblement (tremblement, secousse) de leurs mains en particulier (et des secousses supplémentaires de la tête, des jambes et des cordes vocales peuvent survenir). Dans les cas les plus graves, le traitement médicamenteux ne supprime que partiellement le tremblement et perd également de son effet avec le temps. En conséquence, les patients ne peuvent plus utiliser correctement leurs mains, par exemple pour manger et effectuer leurs activités de la vie quotidienne. Les patients deviennent dépendants des soins. De plus, le tremblement involontaire est socialement perturbateur et empêche les patients de se présenter dans les lieux publics ; ils deviennent socialement isolés.

Parce que le tremblement augmente progressivement en intensité (sur des décennies), les patients et leur environnement immédiat adaptent leur vie en conséquence. Par exemple, ils boivent avec une paille, mangent des aliments faciles à ramasser et évitent les occasions sociales car le tremblement est perçu comme dérangeant. Souvent, la possibilité d'un traitement par DBS aurait pu être envisagée des années plus tôt, mais cette possibilité est inconnue du patient et du soignant, ou la DBS est considérée comme expérimentale.

Le DBS thalamique est un traitement chirurgical efficace pour les patients atteints de tremblement essentiel invalidant qui présentent de graves limitations fonctionnelles malgré un traitement pharmacologique. Pendant le placement chirurgical des électrodes cérébrales DBS, les patients sont éveillés afin que l'effet de l'implantation des électrodes puisse être surveillé. La chirurgie DBS éveillée est extrêmement lourde et empêche donc de nombreux patients de suivre le traitement. Pour augmenter l'accessibilité à DBS, nous voulons effectuer la chirurgie endormie.

Neurochirurgie stéréotaxique fonctionnelle Actuellement, la procédure standard de DBS est réalisée éveillée. Les patients doivent être éveillés pendant la chirurgie car le placement optimal des électrodes de stimulation dans le cerveau est confirmé par des tests cliniques peropératoires. Cette procédure est extrêmement lourde pour les patients : 1) des injections crâniennes sont nécessaires pour l'anesthésie locale 2) un cadre est fixé à leur tête avec quatre broches à os 3) ils sont fixés à la table d'opération pour la procédure 4) des trous de fraisage sont percés dans leur crâne et 5) des électrodes sont implantées au cours desquelles les patients sont testés en continu pendant des heures pour l'effet DBS.

En raison des progrès des techniques de tractographie IRM (affichage des voies de connexion entre les régions du cerveau à l'aide de l'imagerie par résonance magnétique), la zone cible de la DBS peut désormais être clairement visualisée et il peut donc être possible d'effectuer toute la procédure endormie sans avoir besoin de tests cliniques peropératoires. Plusieurs études, y compris un récent essai randomisé contrôlé DBS dans la maladie de Parkinson à l'UMC d'Amsterdam, ont montré que le DBS endormi est sûr. Cet essai a également montré que les patients atteints de la maladie de Parkinson ressentaient le DBS endormi comme moins invasif, à la fois psychologiquement et physiquement. Logiquement, la DBS endormie réduit également le fardeau de la chirurgie pour les patients souffrant de tremblements essentiels. Cela devrait augmenter l'accessibilité pour DBS. Cela permettrait d'aider davantage de personnes souffrant de tremblements essentiels, ainsi qu'à un stade plus précoce de leur maladie ; plus de patients bénéficieront pendant une plus longue période de DBS. Pour déterminer si le DBS endormi pour le tremblement essentiel supprime le tremblement ainsi que le DBS éveillé, une étude comparative est justifiée.

Anesthésie générale L'anesthésie générale est couramment utilisée dans différents types de chirurgie. Dans l'UMC d'Amsterdam, tous les patients atteints de la maladie de Parkinson, les patients souffrant de dystonie, de trouble obsessionnel-compulsif, d'anorexie ou d'épilepsie, où les tests péri-opératoires ne sont pas nécessaires, les électrodes sont endormies. Les patients recevant l'insertion d'électrodes sous anesthésie locale recevront une anesthésie générale pour implanter le générateur d'impulsions par voie sous-cutanée. La procédure est décrite au chapitre 4- Traitement des sujets.

Endormi comparé à DBS thalamique éveillé pour le tremblement essentiel

Suppression des tremblements Depuis les années 1980, la DBS pour les tremblements essentiels ciblait le thalamus, un noyau cérébral profond de matière grise. L'accent est mis actuellement dans le domaine de la DBS sur les réseaux de neurones plutôt que sur les noyaux séparés dans le cerveau. Plusieurs études ont montré que le tremblement essentiel découlait de l'activité pathologique du réseau dans les projections cérébelleuses-corticales. Ces dernières années, les techniques d'IRM pour la visualisation des réseaux cérébraux sont devenues largement disponibles dans les modules logiciels DBS. La tractographie déterministe de diffusion IRM 3 Tesla est un outil puissant pour visualiser les connexions structurelles entre les noyaux cérébraux et les différentes zones corticales. Ces dernières années, plusieurs groupes DBS ont rapporté avoir utilisé la tractographie pour visualiser les projections cérébelleuses-corticales, ou dentato-rubro-thalamique (DRT), dans DBS pour le tremblement essentiel. En visualisant le DRT, une cible directe pour le placement des électrodes DBS a été générée. À l'UMC d'Amsterdam, nous avons évalué le DRT pour le DBS dans le tremblement essentiel à partir de 2017. Depuis lors, nous avons publié deux études majeures évaluant la DBS basée sur la DRT dans le tremblement essentiel. Dans un premier temps, nous avons étudié l'optimisation de la tractographie déterministe DRT en appliquant une technique standardisée de construction du tractus et en utilisant une séquence IRM nouvellement développée ; la récupération rapide d'inversion T1 d'acquisition de matière grise (FGATIR). Cela nous a permis de construire une approximation de la DRT fortement corrélée avec le contrôle optimal des tremblements pour la DBS. Dans l'étude clinique prospective suivante, nous avons mis en œuvre cette technique DRT pour tous nos cas de DBS dans le tremblement essentiel. Nous avons montré que lors des tests peropératoires, la trajectoire prédéterminée basée sur la représentation DRT montrait une suppression complète des tremblements dans tous les cas. Les tests peropératoires ont confirmé que l'emplacement optimal pour la suppression des tremblements était indiqué avec précision par le DRT (généré en préopératoire). Ces deux études montrent que le DBS basé sur le DRT fournit une zone cible directe pour le DBS dans le tremblement essentiel et omet peut-être le besoin de tests peropératoires, éveillés.

Effets indésirables Plusieurs études, y compris un récent essai randomisé contrôlé DBS dans la maladie de Parkinson à l'UMC d'Amsterdam, ont montré que le DBS endormi est sans danger. Cet essai a également montré que les personnes expérimentent le DBS endormi moins invasif, à la fois psychologiquement et physiquement.6 Plusieurs études rapportent la dysarthrie et l'ataxie de la marche après DBS thalamique/DRT dans le tremblement essentiel. Lorsque la dysarthrie survient lors d'un test de stimulation éveillé, il n'est généralement pas possible de différencier les effets des tests peropératoires de l'œdème dû à l'introduction des électrodes. De plus, chez un tiers des patients, la dysarthrie induite par la stimulation au cours du suivi n'était pas précédée d'une dysarthrie au cours de la stimulation du test, ce qui indique qu'il ne s'agit pas d'un prédicteur fiable des effets chroniques. L'ataxie de marche ne peut pas être testée pendant la chirurgie et survient généralement progressivement au cours du suivi, avec ou sans difficultés d'équilibre préexistantes. Cela montre que les tests peropératoires éveillés ne peuvent pas être utilisés pour empêcher ces effets secondaires de se produire pendant le suivi. Un autre effet secondaire connu peut être induit par la co-stimulation des fibres cortico-spinales, qui sont situées (passant) à proximité du thalamus. Dans nos récentes études sur les tremblements essentiels, nous avons montré que la tractographie peut également être utilisée pour visualiser les fibres corticospinales, assurant une distance suffisante à la trajectoire de l'électrode DBS pour prévenir la co-stimulation (qui entraînerait des contractions musculaires involontaires).

En somme, grâce à l'avancement des connaissances sur la physiopathologie essentielle des tremblements et les techniques de tractographie IRM, il est désormais possible de visualiser directement une partie du réseau de tremblements cérébraux impliqué dans l'apparition des tremblements, le tractus dentato-rubro-thalamique. Dans le DBS éveillé, ce tractus a fourni une cible directe et a montré une corrélation élevée avec un contrôle optimal des tremblements, avec un profil d'effets secondaires comparable. La chirurgie DBS pouvait donc désormais être réalisée en dormant. À notre connaissance, aucun essai contrôlé randomisé n'a été réalisé pour comparer les résultats entre la DBS guidée par tractographie éveillée et endormie dans le tremblement essentiel.