SELESTIAL : Essai sur l'insuline pour contrôler la glycémie après un AVC aigu à l'aide de points terminaux d'imagerie par résonance magnétique (IRM)

L'hyperglycémie est présente chez 40 à 60 % des patients ayant subi un AVC ischémique aigu et affecte négativement la survie et les résultats. Cet effet est indépendant de la gravité ou de la pathologie de l'AVC et est plus frappant chez les patients sans diabète reconnu, chez qui les risques de décès sont multipliés par trois et les risques de mauvais résultats fonctionnels de 40 %. L'hyperglycémie reste un puissant prédicteur indépendant des résultats, même face à un traitement médicamenteux thrombolytique.

L'effet indésirable de l'hyperglycémie est supposé être la conséquence d'un apport accru de substrat aux tissus hypoperfusés qui se métabolisent de manière anaérobie, avec une accumulation tissulaire résultante d'acide lactique neurotoxique. Dans les modèles animaux d'AVC, l'hyperglycémie provoque une augmentation de l'acidose lactique tissulaire et un recrutement accru de tissu ischémique dans la région péri-infarctus dans l'infarctus final. Les volumes d'infarctus sont plus élevés chez les animaux hyperglycémiques et, inversement, la réduction de la glycémie réduit le volume d'infarctus. Bien que des études d'observation cliniques suggèrent que les protocoles qui intègrent la surveillance et le contrôle de la glycémie sont bénéfiques, et que des essais sont en cours pour définir l'impact du traitement de routine pour maintenir l'euglycémie, la physiopathologie de base de l'AVC en relation avec la glycémie n'a pas été bien définie chez l'homme. Des études préliminaires confirment une relation entre la glycémie et la concentration de lactate dans le tissu cérébral hypoperfusé, mais on ne sait pas si le lactate cérébral est réduit par le contrôle de la glycémie et si cela aura un impact sur l'évolution de l'AVC. Il a également été constaté que le volume de l'infarctus augmente davantage chez les patients hyperglycémiques traités avec l'activateur tissulaire du plasminogène recombinant (rtPA).

L'IRM permet une étude non invasive et en série de la physiopathologie de l'AVC aigu. En plus de la structure cérébrale, l'IRM peut définir la viabilité des tissus (œdème cytotoxique vu sur l'imagerie pondérée en diffusion, DWI), la perfusion cérébrale (imagerie de perfusion avec suivi du bolus, IP), l'intégrité vasculaire (angiographie IRM, ARM) et le métabolisme tissulaire (IRM 1H spectroscopie, MRS). Dans l'occlusion aiguë de l'artère cérébrale moyenne (MCA), l'évolution des dommages cérébraux a été définie avec ces techniques. Le volume de tissu hypoperfusé sur PI dépasse initialement la lésion DWI et, au fil du temps, la lésion DWI se dilate pour finalement incorporer la majorité de la lésion PI. On pense que la région de tissu avec DWI normal mais IP anormal correspond à la «pénombre ischémique», la région où l'hypoperfusion provoque une défaillance électrique des neurones avec progression vers l'infarctus au fil du temps en raison d'événements métaboliques et neurochimiques indésirables. Le sort de la pénombre peut être déterminé par un traitement - par ex. elle est récupérée par la thrombolyse - et c'est cette région de la pénombre qui est vulnérable à l'acidose lactique liée à l'hyperglycémie.

L'abaissement de la glycémie avec l'insuline est un traitement peu coûteux et largement applicable. Cependant, les essais cliniques actuels sont compromis par l'incertitude quant à la capacité du traitement à influencer la physiopathologie et se sont nécessairement appuyés sur une « meilleure estimation » de la durée du traitement. La définition de la base biologique du traitement à l'insuline par des critères IRM et des données comparatives pour différentes durées de traitement renforcerait et éclairerait tout effet positif des essais cliniques, ou empêcherait l'abandon prématuré de cette modalité thérapeutique si les essais étaient neutres.