Prévention de l'anémie sévère chez les enfants gambiens

Objectifs

1. Évaluer l'efficacité de la prophylaxie mensuelle avec S/P sur la récupération hématologique chez les enfants qui ont été traités pour une anémie sévère.
2. Pour mesurer la conformité à l'intervention
3. Déterminer si l'infection par des souches résistantes à la chloroquine et au S/P contribue ou non à la pathogenèse de l'anémie sévère

Conception et méthodes de l'étude

Site d'étude:

L'étude était basée à l'unité pédiatrique de 75 lits de l'Hôpital Royal Victoria (RVH), qui est situé dans la capitale, Banjul. C'est le principal hôpital de référence du pays. L'unité pédiatrique accueille environ 7000 enfants par an, dont environ 800 sont anémiques (PCV < 33%).

Inscription des enfants :

Les sujets de l'étude ont été recrutés dans l'unité pédiatrique de l'HRV, de l'hôpital MRC et des centres de santé de Brikama, Essau et Sibanor. Les sujets de l'étude ont été recrutés par des méthodes non coercitives s'ils remplissaient les critères d'inclusion et n'avaient aucun des critères d'exclusion.

Processus de sélection et inscription :

Les patients étaient recrutés sur présentation au service. Tous les enfants du bon groupe d'âge qui se sont présentés au service ont eu leur hématocrite et un frottis sanguin réalisés par un agent de terrain du projet. Les enfants dont l'hématocrite était inférieur à 21 % se sont vu proposer une évaluation par un médecin du projet. Si l'évaluation était autorisée et que le patient remplissait les critères d'entrée, un consentement écrit était demandé au parent/tuteur. L'étude a été expliquée dans la langue préférée du parent/tuteur et un consentement éclairé écrit a été obtenu sur des formulaires approuvés.

À l'entrée dans l'essai, un historique clinique détaillé, des antécédents médicamenteux, des antécédents familiaux et des informations sur l'utilisation des moustiquaires et l'imprégnation ont été obtenus. Le médecin de l'étude a examiné l'enfant, documenté l'état nutritionnel et enregistré les résultats dans un formulaire de rapport de cas. De plus, une adresse détaillée a été obtenue. Chaque enfant de l'étude a reçu une carte d'identité avec photo pour faciliter l'identification à chaque contact.

Un échantillon de sang de référence de 5 ml a été obtenu pour déterminer les éléments suivants :

• Hb, indices érythrocytaires, numération leucocytaire et plaquettaire (compteur Coulter)
• Numération des réticulocytes
• Marqueurs du statut en fer (fer sérique et ferritine) (100 premiers enfants)
• Test de faucille et, si positif, électrophorèse de l'hémoglobine
• Examen des selles pour les ankylostomes et autres parasites (100 premiers enfants)

D'autres examens tels que des radiographies pulmonaires et des examens d'urine ont été effectués selon les indications cliniques.

Prise en charge hospitalière :

Lors de l'admission, les enfants atteints de paludisme ont été traités avec de la quinine ou de la chloroquine IM plus S/P selon les indications cliniques. Les enfants avec un PCV < 15% et ceux avec des signes de détresse respiratoire et/ou un rythme « galop » ont été transfusés. De plus, tous les patients ont reçu du fer pendant 28 jours, le traitement commençant au moment de leur sortie de l'hôpital. Les patients ont été traités pour d'autres affections selon les indications cliniques.

Régimes de traitement

Le traitement a été donné comme suit:

S/P (comprimés contenant 500 mg de sulfadoxine/25 mg de pyriméthamine) à une dose approximative de 1,25 mg de pyriméthamine/25 mg de sulfadoxine par kg de dose initiale.

Chloroquine orale : 10 mg par jour pendant 3 jours.

Chloroquine S/c : 5 mg/kg 6 heures x 7 doses.

Quinine IM : dose de charge de 20 mg/kg, puis 10 mg/kg toutes les 12 heures pendant 5 jours.

Le fer a été administré sous forme de sirop à une dose cible de 2 mg/kg de fer élémentaire.

Evaluation de la résistance à la chloroquine et aux antifolates :

Pour déterminer si l'infection par des parasites résistants à la chloroquine ou à S/P contribue ou non à la pathogenèse de l'anémie sévère chez les enfants gambiens, des échantillons de sang sur papier filtre ont été prélevés sur les 100 premiers enfants inclus dans l'étude qui avaient une parasitémie à P. falciparum et un nombre égal d'enfants âgés appariés qui ont fréquenté la clinique OPD avec un paludisme symptomatique non compliqué. La PCR nichée sur l'ADN extrait a été utilisée pour tester la mutation dans les gènes associés à la résistance ; Pfcrt et Pfmdr pour la chloroquine et les gènes DHRF / DHPS pour S/P en utilisant des techniques standard.

Les sujets de l'étude ont été randomisés individuellement dans le groupe S/P ou le groupe placebo de manière 1:1 au moment de leur sortie de l'hôpital, bien que la chimioprophylaxie n'ait pas commencé avant une semaine car les enfants sont susceptibles d'avoir reçu des antipaludéens pendant leur séjour à l'hôpital. . La randomisation était en blocs. La taille des blocs a été sélectionnée pour améliorer la mise en aveugle et maintenir l'équilibre dans le ratio d'allocation de traitement à mesure que le recrutement progresse

Visite à domicile :

Dès que possible après leur sortie de l'hôpital, les patients ont été visités à domicile par un agent de terrain du projet pour recueillir des informations sur les facteurs de risque socio-économiques et environnementaux susceptibles de prédisposer un enfant à développer une anémie sévère. Une enquête sur le logement a été menée au cours de cette visite afin de déterminer les facteurs de risque possibles pour le paludisme qui pourraient agir comme facteurs de confusion dans la détermination du critère d'évaluation principal de l'essai. Les agents de terrain ont interrogé les parents/tuteurs de l'étude sous réserve d'enregistrer les caractéristiques de la maison susceptibles d'influencer le comportement de piqûre des moustiques. Ces éléments comprenaient les matériaux de construction, une évaluation de la présence d'avant-toits, l'imprégnation et l'état des moustiquaires. Lors de la visite, les parents ont été encouragés à protéger l'enfant de l'étude avec une moustiquaire.

Première visite à l'OPD après la sortie de l'hôpital Une semaine après la sortie, les sujets de l'étude inscrits à l'étude ont été invités à retourner à la clinique OPD pour une évaluation de routine. Lors de cette visite, un échantillon de sang par piqûre au doigt a été prélevé pour la mesure du PCV et un frottis sanguin épais pour le parasite du paludisme. La première dose du médicament d'essai a été administrée au cours de cette visite.

Randomisation :

Le S/P et le placebo correspondant (forme et taille identiques) ont été stockés dans 8 boîtes étiquetées de 1 à 8 (4 pour les comprimés S/P et 4 pour le placebo). Les codes de randomisation étaient conservés dans des enveloppes opaques scellées par le moniteur de sécurité local qui seul connaîtrait le code, qui associait chaque groupe de traitement soit au S/P, soit au placebo.

Poursuite de la chimioprophylaxie au centre de santé :

Les sujets de l'étude ont reçu leur chimioprophylaxie mensuelle dans leur centre de santé local sous la supervision directe du personnel du centre de santé identifié par le centre de santé et formé pour jouer ce rôle important dans l'étude. Le personnel du centre de santé a reçu une liste contenant le numéro de l'étude, des photographies et le groupe de randomisation de chaque sujet de l'étude. Les sujets de l'étude ont été observés pendant 30 minutes après l'administration et si des vomissements se produisent dans les 30 minutes, la dose a été répétée. S/P (comprimés contenant 500 mg de sulfadoxine/25 mg de pyriméthamine) sera administré à une dose approximative de 1,25 mg de pyriméthamine/25 mg de sulfadoxine par kg. Le recrutement des patients a commencé en juillet et la surveillance s'est poursuivie jusqu'à la fin de la saison de transmission du paludisme.

Surveillance de la morbidité pendant la saison des pluies :

Les sujets de l'étude ont été suivis tout au long de la saison des pluies. Les mères/tutrices étaient encouragées à emmener leur enfant à la clinique OPD de l'HRV ou au centre de santé identifié comme étant le plus proche de leur domicile à tout moment après la sortie si l'enfant tombait malade. Le personnel du projet était basé dans chacun de ces centres de santé, initialement pour identifier les enfants participant à l'essai et s'assurer qu'ils étaient vus, examinés correctement et traités rapidement par le personnel du centre de santé. À chaque visite, la température axillaire était enregistrée à l'aide d'un thermomètre numérique. Une bandelette réactive pour le diagnostic du paludisme a été utilisée pour guider le traitement en cas de fièvre (température axillaire > 37,5°C) ou d'antécédents de fièvre dans les 48 heures précédentes. De plus, un frottis sanguin épais pour les parasites du paludisme a été prélevé pour une confirmation ultérieure du diagnostic. Des échantillons de papier filtre pour tester la résistance au S/P ont été prélevés sur tous les cas de paludisme détectés lors de la surveillance de la morbidité. Les sujets de l'étude présentant une fièvre documentée (température axillaire > 37,5 °C) ou des antécédents de fièvre récente et de parasitémie palustre ont été traités avec du S/P et de la chloroquine. Le traitement des sujets de l'étude vus dans les centres de santé a été effectué par le personnel du centre de santé conformément aux directives nationales. Les patients de l'étude qui devaient être admis ont été référés à l'unité pédiatrique de l'HRV ou au service du CRM.

Enquête transversale de fin de saison de transmission du paludisme :

Les enfants inscrits à l'étude ont été vus à la clinique OPD à la fin de la saison de transmission du paludisme pour examen par un médecin de l'étude et un échantillon de sang par piqûre au doigt a été obtenu pour la préparation d'un frottis sanguin épais et la détermination de l'hématocrite. Un questionnaire standardisé a été administré aux parents/tuteurs du sujet de l'étude, pour recueillir des informations sur la maladie survenue depuis la dernière visite, les symptômes ressentis, l'utilisation des établissements de santé et l'utilisation de médicaments. Des informations sur l'utilisation des moustiquaires ont de nouveau été recueillies lors de cette visite.

Suivi de la saison sèche :

À la fin de la saison sèche, les sujets de l'étude ont visité une fois. Au cours de cette visite, un questionnaire a été administré pour documenter la morbidité et la mortalité.

Calculs de la taille de l'échantillon :

En supposant un taux d'attaque de 0,1 épisode de paludisme clinique (tel que défini pour le critère d'évaluation principal) par mois chez les enfants du groupe témoin (chiffre basé sur des enquêtes précédentes en Gambie) et un taux d'abandon pendant le suivi de 15 % , 131 épisodes étaient attendus chez les enfants du groupe témoin suivis jusqu'à la fin d'une saison de transmission du paludisme. Ainsi, avec un total de 1200 enfants recrutés pour l'essai, l'étude aura une puissance de 80% pour détecter à un niveau de signification de 5% une réduction de 32% de l'incidence des attaques cliniques de paludisme chez les enfants qui reçoivent une chimioprophylaxie.

Des études antérieures en Gambie indiquent qu'environ 20 % des enfants de moins de 5 ans ont un PCV < 20 % à la fin de la saison de transmission du paludisme. Avec 1200 enfants inscrits, cet essai aura une puissance de 80 % pour détecter une réduction de 34 % de la prévalence de l'anémie de ce degré de gravité.