Prevención de la anemia severa en niños de Gambia

Objetivos

1. Evaluar la efectividad de la profilaxis mensual con S/P sobre la recuperación hematológica en niños tratados por anemia severa.
2. Para medir el cumplimiento de la intervención
3. Investigar si la infección con cloroquina y cepas resistentes a S/P contribuye o no a la patogenia de la anemia grave.

Diseño y métodos del estudio

Sitio de Estudio:

El estudio se basó en la unidad pediátrica de 75 camas del Royal Victoria Hospital (RVH), que se encuentra en la capital, Banjul. Este es el principal hospital de referencia del país. La unidad de pediatría admite alrededor de 7000 niños al año, de los cuales alrededor de 800 están anémicos (PCV < 33%).

Inscripción de niños:

Los sujetos del estudio fueron reclutados de la unidad pediátrica de RVH, MRC Hospital y Brikama, Essau y Sibanor Health Centres. Los sujetos del estudio se inscribieron mediante métodos no coercitivos si cumplían los criterios de inclusión y no tenían ninguno de los criterios de exclusión.

Proceso de selección e inscripción:

Los pacientes fueron reclutados en la presentación a la sala. A todos los niños en el grupo de edad correcto que se presentaron a la sala se les realizó el hematocrito y el frotis de sangre por un trabajador de campo del proyecto. A los niños con una PCV de menos del 21% se les ofreció la evaluación de un médico del proyecto. Si se permitía la evaluación y el paciente cumplía con los criterios de ingreso, se solicitaba el consentimiento por escrito del padre/tutor. El estudio se explicó en el idioma de preferencia de los padres/tutores y se obtuvo el consentimiento informado por escrito en los formularios aprobados.

Al ingresar al ensayo, se obtuvo una historia clínica detallada, historial de drogas, historial familiar e información sobre el uso de mosquiteros y la impregnación. El médico del estudio examinó al niño, documentó el estado nutricional y registró los hallazgos en un formulario de informe de caso. Además, se obtuvo una dirección detallada. A cada niño del estudio se le proporcionó una tarjeta de identificación con foto para facilitar la identificación en cada contacto.

Se obtuvo una muestra de sangre inicial de 5 ml para la determinación de lo siguiente:

• Hb, índices de glóbulos rojos, glóbulos blancos y recuento de plaquetas (contador Coulter)
• Recuento de reticulocitos
• Marcadores del estado del hierro (hierro sérico y ferritina) (primeros 100 niños)
• Prueba de falcificación y, si es positiva, electroforesis de hemoglobina
• Examen de heces para anquilostomiasis y otros parásitos (primeros 100 niños)

Se llevaron a cabo otras investigaciones, como radiografías de tórax y exámenes de orina, según lo indicado clínicamente.

Manejo de pacientes hospitalizados:

Durante el ingreso, los niños con paludismo fueron tratados con quinina o cloroquina IM más S/P según indicación clínica. Se transfundieron niños con un PCV < 15% y aquellos con signos de dificultad respiratoria y/o ritmo de galope. Además, todos los pacientes recibieron hierro durante 28 días, iniciando el tratamiento en el momento del alta hospitalaria. Los pacientes fueron tratados por otras condiciones según lo clínicamente indicado.

Regímenes de tratamiento

El tratamiento se dio de la siguiente manera:

S/P (comprimidos que contienen 500 mg de sulfadoxina/ 25 mg de pirimetamina) a una dosis aproximada de 1,25 mg de pirimetamina/25 mg de sulfadoxina por kg de dosis inmediata.

Cloroquina oral: 10 mg diarios durante 3 días.

S/c cloroquina: 5mg/kg cada 6 horas x 7 dosis.

Quinina IM: dosis de carga de 20 mg/kg, luego 10 mg/kg cada 12 horas durante 5 días.

El hierro se administró en forma de jarabe a una dosis objetivo de 2 mg/kg de hierro elemental.

Evaluación de la resistencia a la cloroquina y los antifolatos:

Para investigar si la infección con cloroquina o parásitos resistentes a S/P contribuye o no a la patogenia de la anemia grave en los niños de Gambia, se recolectaron muestras de sangre en papel de filtro de los primeros 100 niños ingresados ​​en el estudio que tenían parasitemia por P. falciparum y un número igual de niños de la misma edad que asistieron a la clínica OPD con malaria sintomática no complicada. Se usó PCR anidada en el ADN extraído para probar la mutación en genes asociados con la resistencia; Pfcrt y Pfmdr para cloroquina y genes DHRF/DHPS para S/P utilizando técnicas estándar.

Los sujetos del estudio se aleatorizaron individualmente en el grupo S/P o placebo en una proporción de 1:1 en el momento del alta del hospital, aunque la quimioprofilaxis no se inició hasta dentro de una semana, ya que es probable que los niños hayan recibido antipalúdicos mientras estaban en el hospital. . La asignación al azar fue en bloques. El tamaño del bloque se seleccionó para mejorar el enmascaramiento y mantener el equilibrio en la proporción de asignación de tratamientos a medida que avanza el reclutamiento.

Visita a casa:

Tan pronto como fue posible después del alta del hospital, un trabajador de campo del proyecto visitó a los pacientes en sus hogares para recopilar información sobre los factores de riesgo socioeconómicos y ambientales que pueden predisponer a un niño en particular a desarrollar anemia grave. Se realizó una encuesta de vivienda durante esta visita para determinar los posibles factores de riesgo de paludismo que podrían actuar como factores de confusión en la determinación del criterio principal de valoración del ensayo. Los trabajadores de campo entrevistaron a los padres/tutores del sujeto de estudio para registrar las características de la casa que podrían influir en el comportamiento de picadura de mosquitos. Estos elementos incluyeron material de construcción, evaluación de la presencia de aleros, impregnación y estado de los mosquiteros. Durante la visita, se animó a los padres a proteger al niño del estudio con un mosquitero.

Primera visita al OPD después del alta hospitalaria Una semana después del alta, se pidió a los sujetos del estudio inscritos en el estudio que regresaran a la clínica del OPD para una evaluación de rutina. En esta visita, se recolectó una muestra de sangre por punción digital para la medición de PCV y una gota gruesa de sangre para el parásito de la malaria. La primera dosis de la medicación de prueba se administró durante esta visita.

Aleatorización:

S/P y el placebo correspondiente (forma y tamaño idénticos) se almacenaron en 8 cajas etiquetadas del 1 al 8 (4 para tabletas S/P y 4 para placebo). El código de aleatorización se mantuvo en sobres opacos sellados por el monitor de seguridad local, quien solo conocía el código, que asociaba cada grupo de tratamiento con S/P o placebo.

Continuación de la quimioprofilaxis en el centro de salud:

Los sujetos del estudio recibieron su quimioprofilaxis mensual en su centro de salud local bajo la supervisión directa del personal del centro de salud identificado por el centro de salud y capacitado para desempeñar este importante papel en el estudio. El personal del centro de salud recibió una lista que contenía el número de estudio, las fotografías y el grupo de aleatorización de cada sujeto del estudio. Se observó a los sujetos del estudio durante 30 minutos después de la administración de la dosis y, si vomitaban dentro de los 30 minutos, se repetía la dosis. S/P (comprimidos de 500 mg de sulfadoxina/25 mg de pirimetamina) se administrará a una dosis aproximada de 1,25 mg de pirimetamina/25 mg de sulfadoxina por kg. La inscripción de pacientes comenzó en julio y la vigilancia continuó hasta el final de la temporada de transmisión de la malaria.

Vigilancia de la morbilidad en época de lluvias:

Los sujetos del estudio fueron seguidos durante toda la temporada de lluvias. Se animó a las madres/tutores a llevar a su hijo a la clínica de OPD de RVH o al centro de salud identificado como más cercano a su hogar en cualquier momento después del alta si el niño no se encontraba bien. El personal del proyecto se basó en cada uno de estos centros de salud, inicialmente para identificar a los niños en el ensayo y para garantizar que fueran vistos, investigados adecuadamente y tratados con prontitud por el personal del centro de salud. En cada visita se registró la temperatura axilar mediante un termómetro digital. Se utilizó una tira reactiva para el diagnóstico de paludismo para guiar el tratamiento si había fiebre (temperatura axilar > 37,5 °C) o antecedentes de fiebre en las 48 horas anteriores. Además, se recogió un frotis de sangre gruesa para parásitos de la malaria para la posterior confirmación del diagnóstico. Se recogieron muestras de papel de filtro para probar la resistencia a S/P de todos los casos de malaria detectados durante la vigilancia de la morbilidad. Los sujetos del estudio con fiebre documentada (temperatura axilar > 37,5 °C) o antecedentes de fiebre reciente y parasitemia por paludismo fueron tratados con S/P y cloroquina. El tratamiento de los sujetos del estudio atendidos en los centros de salud fue realizado por el personal del centro de salud de acuerdo con las directrices nacionales. Los pacientes del estudio que necesitaban ingreso fueron remitidos a la unidad pediátrica de RVH o a la sala de MRC.

Encuesta transversal de fin de la temporada de transmisión de la malaria:

Los niños inscritos en el estudio fueron vistos en la clínica OPD al final de la temporada de transmisión de la malaria para que un médico del estudio los examinara y se obtuvo una muestra de sangre por punción digital para preparar un frotis de sangre grueso y determinar el hematocrito. Se administró un cuestionario estandarizado a los padres/tutores del sujeto de estudio para recopilar información sobre la enfermedad que había ocurrido desde la última visita, los síntomas experimentados, el uso de los servicios de salud y el uso de medicamentos. En esta visita se volvió a recopilar información sobre el uso de mosquiteros.

Seguimiento de la estación seca:

Al final de la estación seca, los sujetos del estudio visitaron una vez. Durante esta visita, se administró un cuestionario para documentar la morbilidad y la mortalidad.

Cálculos del tamaño de la muestra:

Suponiendo una tasa de ataque de 0,1 episodios de paludismo clínico (como se define para el criterio principal de valoración) por mes en los niños del grupo de control (una cifra basada en encuestas anteriores de Gambia) y una tasa de abandono durante el seguimiento del 15 % , se esperaban 131 episodios en los niños del grupo de control seguidos hasta el final de una temporada de transmisión de la malaria. Por lo tanto, con un total de 1200 niños reclutados para el ensayo, el estudio tendrá un poder del 80 % para detectar con un nivel de significancia del 5 % una reducción del 32 % en la incidencia de ataques clínicos de paludismo en niños que reciben quimioprofilaxis.

Estudios previos en Gambia indican que alrededor del 20 % de los niños menores de 5 años tienen un PCV de < 20 % al final de la temporada de transmisión de la malaria. Con 1200 niños inscritos, este ensayo tendrá un poder del 80 % para detectar una reducción del 34 % en la prevalencia de anemia de este grado de gravedad.