Prélèvement de tissus biliaires à l'aide d'une brosse de cytologie ou du cathéter GIUM

Introduction

De nombreux patients suspects d'obstruction biliaire maligne sont considérés comme inaptes à la chirurgie en raison d'une maladie localement avancée ou métastatique ou d'un mauvais état de performance clinique. La prise en charge de ces patients est facilitée par un diagnostic tissulaire lors de la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique initiale (CPRE). Cela peut éviter d'autres tests invasifs et le traitement non chirurgical le plus approprié peut être initié sans délai. La cytologie au pinceau est la technique la plus fréquemment utilisée. La procédure est relativement facile à réaliser, nécessite peu de temps et est généralement sans danger. Bien que sa spécificité soit proche de 100 %, la cytologie au pinceau a une sensibilité modeste qui varie de 30 % à 57 % dans la plupart des études publiées .

Un appareil, appelé le "G.I.U.M." cathéter a été développé pour augmenter la quantité de tissu disponible pour l'analyse 1. Il se compose d'un panier avec plusieurs fils qui peuvent être passés à travers le rétrécissement et saisir le tissu entre les fils. Il a été démontré dans une étude non contrôlée qu'il permet le diagnostic de malignité avec une sensibilité élevée (Endoscopie, soumise pour publication).

Le but de cette étude est de comparer le rendement diagnostique du prélèvement tissulaire réalisé à l'aide d'un cathéter à brosse standard et du G.I.U.M. en cas de suspicion de sténose biliaire maligne.

Sélection des patients

Critère d'intégration:

• Suspicion de sténose biliaire maligne sans confirmation histopathologique préalable ;
• Consentement éclairé pour la CPRE, y compris les modalités d'échantillonnage et de dilatation, obtenu.

Critère d'exclusion:

• Coagulopathie non corrigée par l'administration de vitamine K ou de plasma frais congelé ;
• Incapacité à faire passer un guide à travers le rétrécissement ;
• Sténose hilaire.

Conception du protocole et politique de gestion Les patients éligibles subiront un prélèvement tissulaire réalisé en utilisant les deux techniques, la première technique utilisée étant attribuée au hasard et immédiatement suivie de l'autre. La randomisation sera effectuée en ouvrant une enveloppe scellée opaque numérotée selon un tableau de nombres aléatoires avec des blocs de 6 patients ; chaque centre recevra un lot de 24 enveloppes numérotées (réalisées par une infirmière exploratrice). Une liste de tous les patients avec une sténose biliaire diagnostiquée à la CPRE sera maintenue (nom, prénom, date de naissance et date d'examen), et la raison de la non inclusion sera indiquée.

Méthodes de prélèvement des tissus Les antibiotiques seront administrés par voie intraveineuse 30 minutes avant la CPRE. La CPRE avec décompression biliaire sera réalisée avec des techniques standards. 2 Après la canulation des voies biliaires, de l'iopromide (Ultravist, 300 mgI/mL, Berlex, Montville, N.J.) sera injecté, et le niveau et la longueur de la sténose biliaire seront déterminés. Un guide sera passé à travers le rétrécissement et l'opacification intrahépatique sera complétée. Une sphinctérotomie biliaire sera réalisée à l'aide d'un sphinctérotome standard, pour faciliter la mise en place d'un stent ou d'un drain naso-biliaire. Une pancréatographie sera éventuellement tentée, surtout si une atteinte pancréatique est suspectée.

Les prélèvements de tissus seront effectués dans l'ordre assigné par randomisation, selon la technique suivante :

• Brosse : la brosse de cytologie RX (M00545000, Boston Scientific Corp., Natick, Mass.) sera passée comme une unité dans sa gaine de 8 French, sur le fil de guidage à travers la sténose. La dilatation antérieure de la sténose sera laissée à la discrétion de l'endoscopiste. La brosse/gaine sera retirée immédiatement sous le rétrécissement, la brosse sera déplacée d'avant en arrière dans le segment rétréci au moins 10 fois. La brosse sera alors tirée dans le cathéter, toujours situé immédiatement sous la sténose, et l'unité brosse/cathéter sera retirée. Une radiographie sera réalisée avec le dessus de la brosse à l'intérieur de la sténose, et la radiographie sera conservée dans un dossier dédié, ainsi qu'une radiographie avec la sténose opacifiée au produit de contraste. Les échantillons obtenus avec le pinceau seront étalés sur des lames de verre et fixés dans de l'éthanol à 95 % immédiatement après le prélèvement, dans la suite CPRE. Immédiatement après, la brosse sera agitée dans 10 ml de solution saline placée dans un flacon. Enfin, le segment de brosse sera coupé du fil de support et placé dans un récipient avec une solution CytoLytt (Cytyc, Crawley, Royaume-Uni).
• G.I.U.M. : immédiatement avant d'utiliser le G.I.U.M. cathéter, la sténose biliaire sera dilatée à l'aide d'un cathéter à ballonnet MaxForce de 6 mm de diamètre (Microvasive Endoscopy, Boston Sc.). Le G.I.U.M. le cathéter sera passé comme une unité dans sa gaine de 8,5 F, le long du fil de guidage. Une fois que le panier/gaine est situé au-dessus du rétrécissement, le panier sera ouvert et passé 1 fois à travers le segment rétréci. Le panier sera ensuite tiré dans le cathéter et l'unité panier/cathéter sera retirée. Une radiographie sera prise avec les mailles du G.I.U.M. cathéter ouvert à l'intérieur de la sténose, et la radiographie sera conservée dans un dossier dédié. Les spécimens obtenus avec le G.I.U.M. seront étalés sur des lames de verre et fixés dans de l'éthanol à 95 % immédiatement après le prélèvement, dans la suite CPRE. Immédiatement après, le G.I.U.M. sera agité dans 10 ml de sérum physiologique placé dans un flacon. Enfin, tout le matériel restant entre les fils du G.I.U.M. sera rincé à travers la gaine dans un flacon en perfusant 30 ml de solution CytoLytt (Cytyc) prélevée du flacon fourni par le fabricant à l'aide d'une seringue stérile de 20 ml dans le même flacon.

Les frottis ainsi que les 2 flacons de solution saline et les 2 flacons de CytoLytt seront étiquetés avec le nom du patient et la marque "G.I.U.M." ou "pinceau".

Les complications éventuellement détectées au cours de la CPRE ou dans les 30 jours suivants seront notées et évaluées en utilisant des critères consensuels établis. 3

Préparation des flacons Cytolytt d'échantillons de tissus : les échantillons dans Cytolytt seront préparés conformément au manuel de l'opérateur du processeur ThinPrep (http://www.thinprep.com/85506Prd/gencyt.htm). Les échantillons obtenus avec la technique ThinPrep seront traités pour 1 lame comme décrit par le fabricant. L'inclusion du bloc cellulaire sera effectuée dans la mesure du possible.

Frottis : les échantillons seront colorés par la technique de Papanicolaou pour un examen cytologique standard.

Examen cytopathologique Après inclusion du nombre total de patients, les étiquettes et les marques sur les frottis seront retirées et remplacées par des nombres aléatoires. Deux nombres aléatoires non consécutifs de 1 à 1000 seront tirés pour chaque patient, l'un pour le frottis obtenu au G.I.U.M., l'autre pour le frottis obtenu au pinceau par JMD. Les frottis seront relus par deux cytopathologistes ignorant le nom du patient, la technique de prélèvement tissulaire, le diagnostic antérieur, ainsi que la relation entre les 2 nombres aléatoires pour chaque paire d'échantillons prélevés chez le même patient (évitant ainsi l'interprétation d'un échantillon obtenu par l'une des 2 techniques avec la connaissance de l'échantillon obtenu du même patient par l'autre technique). En effet, leurs connaissances se limiteront au fait qu'une sténose biliaire a été identifiée à la CPRE. Le diagnostic définitif sera établi par accord entre les 2 cytopathologistes. Les échantillons seront interprétés comme normaux, atypiques (considérés comme bénins), hautement atypiques (suspects de cancer) et malins. La cellularité cellulaire et la cellularité des cellules épithéliales uniques seront classées comme absentes, rares, modérées ou nombreuses. Enfin, les détails nucléaires seront classés comme médiocres, satisfaisants ou excellents. Les autres données seront enregistrées comme indiqué dans le tableau 1.

Une liste nominative des patients pour lesquels une inclusion en bloc cellulaire a été réalisée sera conservée, avec indication si elle a été obtenue à partir de matériel prélevé avec la cytobrosse ou avec le G.I.U.M.

Examen histopathologique Les prélèvements chirurgicaux provenant de patients ayant subi une duodénopancréatectomie feront l'objet d'un examen histopathologique, notamment pour rechercher une lymphangite carcinomateuse.

Analyse statistique Le diagnostic clinique final dans chaque cas sera basé sur les résultats cytologiques plus les échantillons obtenus lors de la chirurgie, de l'autopsie, par ponction percutanée ou échographie endoscopique avec aspiration à l'aiguille fine, et l'évolution de la maladie, y compris les signes de détérioration clinique, de décès ou d'évolution stable et/ou amélioration au cours du suivi. Les informations seront recueillies en examinant les dossiers hospitaliers et en contactant par téléphone les patients/familles et les médecins traitants 1, 6 et 12 mois après la CPRE.

Aux fins du calcul de la sensibilité et de la spécificité, tous les diagnostics hautement atypiques (suspects de cancer) et malins à l'examen cytopathologique seront considérés comme "positifs", et les diagnostics normaux et atypiques (considérés comme bénins) seront considérés comme "négatifs".4 La sensibilité et la spécificité seront calculées à l'aide du test exact de Fischer. Une valeur de p inférieure à 0,05 sera considérée comme statistiquement significative.

Partant de l'hypothèse que la sensibilité pour la détection du cancer serait de 45 4 et 70% sur des échantillons obtenus au pinceau et au G.I.U.M. cathéter respectivement, nous calculons qu'au moins 68 patients avec un diagnostic clinique final de cancer doivent être inclus pour atteindre une signification statistique avec une erreur alpha et bêta de 5 % et 20 %, respectivement.

Une analyse intermédiaire sera effectuée après le prélèvement d'échantillons de résection chez 5 patients afin d'évaluer d'éventuelles lésions des voies biliaires et des tissus environnants.