Amostragem de tecido biliar usando uma escova de citologia ou o cateter GIUM

Introdução

Muitos pacientes com suspeita de obstrução biliar maligna são considerados inadequados para cirurgia por causa de doença localmente avançada ou metastática ou mau desempenho clínico. O manejo desses pacientes é facilitado por um diagnóstico tecidual na colangiopancreatografia retrógrada endoscópica inicial (CPRE). Isso pode evitar testes invasivos adicionais, e o tratamento não cirúrgico mais adequado pode ser iniciado sem demora. A citologia com escova é a técnica mais utilizada. O procedimento é relativamente fácil de realizar, requer pouco tempo e geralmente é seguro. Embora sua especificidade seja próxima de 100%, a citologia de escova tem uma sensibilidade modesta que varia de 30% a 57% na maioria dos estudos publicados.

Um dispositivo, chamado de "G.I.U.M." O cateter foi desenvolvido para aumentar a quantidade de tecido disponível para análise 1. Consiste em uma cesta com vários fios que podem ser passados ​​através da estenose e prender o tecido entre os fios. Foi demonstrado em um estudo não controlado que permite o diagnóstico de malignidade com alta sensibilidade (endoscopia, submetido para publicação).

O objetivo deste estudo é comparar o rendimento diagnóstico da amostragem de tecido realizada usando um cateter de escova padrão e o G.I.U.M. em pacientes com suspeita de estenose biliar maligna.

Seleção de pacientes

Critério de inclusão:

• Suspeita de estenose biliar maligna sem confirmação histopatológica prévia;
• Consentimento informado para CPRE, incluindo modalidades de amostragem e dilatação, obtido.

Critério de exclusão:

• Coagulopatia não corrigida pela administração de vitamina K ou plasma fresco congelado;
• Incapacidade de passar um fio-guia através da estenose;
• Estenose hilar.

Desenho do protocolo e política de gerenciamento Os pacientes elegíveis terão amostras de tecido realizadas usando ambas as técnicas, a primeira técnica usada sendo atribuída aleatoriamente e imediatamente seguida pela outra. A randomização será realizada abrindo um envelope opaco lacrado numerado conforme tabela de números aleatórios com blocos de 6 pacientes; cada centro receberá um pacote de 24 envelopes numerados (feitos por uma enfermeira investigadora). Será mantida uma listagem de todos os pacientes com estenose biliar diagnosticada na CPRE (nome, sobrenome, data de nascimento e data do exame) e o motivo da não inclusão.

Métodos de amostragem de tecidos Os antibióticos serão administrados por via intravenosa 30 minutos antes da CPRE. A CPRE com descompressão biliar será realizada com técnicas padrão. 2 Após a canulação do ducto biliar, iopromide (Ultravist, 300mgI/mL, Berlex, Montville, N.J.) será injetado e o nível e a extensão da estenose biliar serão determinados. Um fio-guia será passado através da estenose e a opacificação intra-hepática será concluída. Uma esfincterotomia biliar será realizada usando um esfincterótomo padrão, para facilitar a colocação de um stent ou de um dreno naso-biliar. A pancreatografia possivelmente será tentada, especialmente se houver suspeita de doença pancreática.

A amostragem de tecidos será realizada na ordem atribuída pela randomização, de acordo com a seguinte técnica:

• Pincel: o pincel RX-cytology (M00545000, Boston Scientific Corp., Natick, Mass.) será passado como uma unidade dentro de sua bainha 8 French, sobre o fio-guia através da estenose. A dilatação prévia da estenose ficará a critério do endoscopista. A escova/bainha será retirada imediatamente abaixo da estenose, a escova será movida para frente e para trás dentro do segmento estenose pelo menos 10 vezes. A escova será então puxada para dentro do cateter, ainda localizada imediatamente abaixo da estenose, e a unidade escova/cateter será removida. Será feita uma radiografia com a parte superior do pincel dentro da estenose, e a radiografia será mantida em um arquivo dedicado, assim como uma radiografia com a estenose opacificada com meio de contraste. Os espécimes obtidos com o pincel serão esfregaçados em lâminas de vidro e fixados em etanol 95% imediatamente após a coleta, na sala de CPRE. Logo após, a escova será agitada em 10 ml de soro fisiológico colocados em um frasco. Finalmente, o segmento da escova será cortado do fio de suporte e colocado em um recipiente com solução CytoLytt (Cytyc, Crawley, Reino Unido).
• G.I.U.M.: imediatamente antes de usar o G.I.U.M. cateter, a estenose biliar será dilatada usando um cateter de balão MaxForce de 6 mm de diâmetro (Microvasive Endoscopy, Boston Sc.). O G.I.U.M. o cateter será passado como uma unidade dentro de sua bainha 8.5F, ao lado do fio-guia. Assim que o cesto/bainha estiver localizado acima da estenose, o cesto será aberto e passado pelo segmento estenotado 1 vez. A cesta será então puxada para dentro do cateter e a cesta/cateter da unidade será removida. Um raio-X será tirado com as malhas do G.I.U.M. cateter aberto dentro da estenose, e o raio X será guardado em arquivo próprio. Espécimes obtidos com o G.I.U.M. serão esfregaçados em lâminas de vidro e fixados em etanol 95% imediatamente após a coleta, na sala de CPRE. Imediatamente depois, o G.I.U.M. será agitado em 10 ml de soro fisiológico colocado em um frasco. Por fim, todo o material restante entre os fios do G.I.U.M. será enxaguado através da bainha em um frasco por perfusão de 30 ml de solução CytoLytt (Cytyc) retirada do frasco fornecido pelo fabricante usando uma seringa estéril de 20 ml no mesmo frasco.

Os esfregaços, bem como os 2 frascos de solução salina e os 2 frascos de CytoLytt, serão rotulados com o nome do paciente e a marca "G.I.U.M." ou "escova".

Complicações possivelmente detectadas durante a CPRE ou durante os 30 dias seguintes serão anotadas e avaliadas usando critérios de consenso estabelecidos. 3

Preparação de frascos de amostras de tecido Cytolytt: as amostras em Cytolytt serão preparadas de acordo com o manual do operador do processador ThinPrep (http://www.thinprep.com/85506Prd/gencyt.htm). As amostras obtidas com a técnica ThinPrep serão processadas para 1 lâmina conforme descrito pelo fabricante. A inclusão do bloco de células será realizada sempre que possível.

Esfregaços: os espécimes serão corados pela técnica de Papanicolaou para exame citológico padrão.

Exame citopatológico Após a inclusão do número total de pacientes, as etiquetas e marcações dos esfregaços serão retiradas e substituídas por números aleatórios. Dois números aleatórios não consecutivos de 1 a 1000 serão selecionados para cada paciente, um para o esfregaço obtido com o G.I.U.M., o outro para o esfregaço obtido com o pincel pelo JMD. Os esfregaços serão relidos por dois citopatologistas cegos para o nome do paciente, a técnica de amostragem de tecido, o diagnóstico prévio, bem como a relação entre os 2 números aleatórios para cada par de amostras coletadas do mesmo paciente (evitando assim a interpretação de uma amostra obtida por uma das 2 técnicas com o conhecimento da amostra obtida do mesmo paciente pela outra técnica). De fato, seu conhecimento será limitado ao fato de que uma estenose biliar foi identificada na CPRE. O diagnóstico final será alcançado por acordo entre os 2 citopatologistas. As amostras serão interpretadas como normais, atípicas (consideradas benignas), altamente atípicas (suspeitas de câncer) e malignas. A celularidade celular e a celularidade de uma única célula epitelial serão classificadas como ausentes, raras, moderadas ou numerosas. Por fim, o detalhamento nuclear será classificado como ruim, satisfatório ou excelente. Outros dados serão registrados conforme indicado na Tabela 1.

Será mantida uma lista com os nomes dos pacientes para os quais foi realizada a inclusão do bloco de células, com indicação se foi obtido a partir de material coletado com o cytobrush ou com o G.I.U.M.

Exame histopatológico As peças cirúrgicas obtidas de doentes submetidos a duodenopancreatectomia serão submetidas a exame histopatológico, nomeadamente para deteção de linfangite carcinomatosa.

Análise estatística O diagnóstico clínico final em cada caso será baseado em resultados citológicos mais espécimes obtidos em cirurgia, autópsia, por punção percutânea ou ultrassonografia endoscópica com aspiração por agulha fina e curso da doença, incluindo sinais de deterioração clínica, morte ou curso estável e/ou melhora durante o seguimento. As informações serão coletadas por meio da revisão dos registros hospitalares e contato telefônico com pacientes/famílias e médicos solicitantes 1, 6 e 12 meses após a CPRE.

Para fins de cálculo de sensibilidade e especificidade, todos os diagnósticos altamente atípicos (suspeitos para câncer) e malignos no exame citopatológico serão considerados "positivos", e os diagnósticos de normal e atípico (considerados benignos) serão considerados "negativos".4 A sensibilidade e a especificidade serão calculadas por meio do teste exato de Fischer. Um valor de p inferior a 0,05 será considerado estatisticamente significativo.

Com base na hipótese de que a sensibilidade para a detecção de câncer seria de 45 4 e 70% em espécimes obtidos com o pincel e o G.I.U.M. cateter respectivamente, calculamos que pelo menos 68 pacientes com diagnóstico clínico final de câncer devem ser incluídos para alcançar significância estatística com 5% e 20% de erro alfa e beta, respectivamente.

Uma análise interina será realizada após a coleta de espécimes de ressecção em 5 pacientes para avaliar possíveis lesões no trato biliar e tecidos circundantes.