Pobieranie próbek tkanki żółciowej za pomocą szczoteczki cytologicznej lub cewnika GIUM

Wstęp

Wielu pacjentów z podejrzeniem złośliwej niedrożności dróg żółciowych uważa się za niekwalifikujących się do operacji z powodu miejscowo zaawansowanej lub przerzutowej choroby lub złego stanu klinicznego. Postępowanie z tymi pacjentami ułatwia diagnostyka tkanek podczas wstępnej endoskopowej cholangio-pankreatografii wstecznej (ERCP). Może to uniknąć dalszych badań inwazyjnych, a najbardziej odpowiednie leczenie niechirurgiczne można rozpocząć bezzwłocznie. Cytologia pędzlowa jest najczęściej stosowaną techniką. Procedura jest stosunkowo łatwa do wykonania, wymaga niewiele czasu i generalnie jest bezpieczna. Chociaż jej specyficzność jest bliska 100%, cytologia szczoteczkowa ma niewielką czułość, która w większości opublikowanych badań waha się od 30% do 57%.

Urządzenie o nazwie „G.I.U.M.” cewnik został opracowany w celu zwiększenia ilości tkanki dostępnej do analizy 1. Składa się z koszyka z wieloma drutami, które można przepuścić przez zwężenie i uchwycić tkankę między drutami. W niekontrolowanym badaniu wykazano, że pozwala na diagnostykę nowotworów złośliwych z dużą czułością (Endoskopia, złożona do publikacji).

Celem tego badania jest porównanie wydajności diagnostycznej pobierania próbek tkanek wykonanych przy użyciu standardowego cewnika szczoteczkowego i aparatu G.I.U.M. u pacjentów z podejrzeniem złośliwego zwężenia dróg żółciowych.

Selekcja pacjentów

Kryteria przyjęcia:

• Podejrzenie złośliwego zwężenia dróg żółciowych bez wcześniejszego potwierdzenia histopatologicznego;
• Uzyskano świadomą zgodę na ERCP, w tym na pobieranie próbek i metody rozszerzania.

Kryteria wyłączenia:

• Koagulopatia nieskorygowana przez podanie witaminy K lub świeżo mrożonego osocza;
• Niemożność przeprowadzenia prowadnika przez zwężenie;
• Zwężenie wnęki.

Opracowanie protokołu i polityka postępowania U kwalifikujących się pacjentów pobieranie próbek tkanek zostanie wykonane przy użyciu obu technik, przy czym pierwsza zastosowana technika zostanie losowo przydzielona, ​​a zaraz po niej druga. Randomizacja zostanie przeprowadzona poprzez otwarcie nieprzezroczystej zapieczętowanej koperty ponumerowanej zgodnie z tabelą liczb losowych z blokami po 6 pacjentów; każdy ośrodek otrzyma pakiet 24 ponumerowanych kopert (wykonanych przez pielęgniarkę badawczą). Zostanie zachowana lista wszystkich pacjentów ze zwężeniem dróg żółciowych rozpoznanych w ECPW (imię, nazwisko, data urodzenia i data badania) oraz zostanie podany powód nieuwzględnienia.

Metody pobierania próbek tkanek Antybiotyki będą podawane dożylnie 30 minut przed ERCP. ERCP z dekompresją dróg żółciowych zostanie przeprowadzony standardowymi technikami. 2 Po kaniulacji dróg żółciowych zostanie wstrzyknięty jopromid (Ultravist, 300mgI/mL, Berlex, Montville, N.J.) i zostanie określony poziom i długość zwężenia dróg żółciowych. Prowadnik zostanie przeprowadzony przez zwężenie i zmętnienie wewnątrzwątrobowe zostanie zakończone. Sfinkterotomia dróg żółciowych zostanie przeprowadzona przy użyciu standardowego sfinkterotomu, aby ułatwić umieszczenie stentu lub drenażu nosowo-żółciowego. Prawdopodobnie zostanie podjęta próba pankreatografii, zwłaszcza jeśli podejrzewa się chorobę trzustki.

Pobieranie próbek tkanek zostanie przeprowadzone w kolejności ustalonej przez randomizację, zgodnie z następującą techniką:

• Szczoteczka: szczoteczka RX-cytology (M00545000, Boston Scientific Corp., Natick, Massachusetts) zostanie przeprowadzona jako całość w jej 8-francuskiej osłonce, po prowadniku przez zwężenie. Decyzję o wcześniejszym rozszerzeniu zwężenia pozostawia się endoskopiście. Szczoteczka/osłona zostanie wycofana bezpośrednio poniżej zwężenia, szczoteczka zostanie przesunięta do przodu i do tyłu w obrębie zwężonego segmentu co najmniej 10 razy. Szczoteczka zostanie następnie wciągnięta do cewnika, który nadal znajduje się bezpośrednio pod zwężeniem, a szczoteczka/cewnik jednostkowy zostaną usunięte. Zdjęcie RTG zostanie wykonane górną częścią szczoteczki wewnątrz zwężenia, a zdjęcie RTG będzie przechowywane w dedykowanym teczce, jak również zdjęcie RTG ze zwężeniem zmętniałym środkiem kontrastowym. Próbki pobrane za pomocą pędzla zostaną rozmazane na szkiełkach i utrwalone w 95% etanolu bezpośrednio po pobraniu, w gabinecie ERCP. Zaraz po tym szczoteczkę należy wymieszać w 10 ml soli fizjologicznej umieszczonej w fiolce. Na koniec segment szczoteczki zostanie odcięty od drutu podtrzymującego i umieszczony w pojemniku z roztworem CytoLytt (Cytyc, Crawley, Wielka Brytania).
• G.I.U.M.: bezpośrednio przed użyciem G.I.U.M. cewnika, zwężenie dróg żółciowych zostanie rozszerzone za pomocą cewnika balonowego MaxForce o średnicy 6 mm (Microvasive Endoscopy, Boston Sc.). GIUM cewnik zostanie przeprowadzony jako jednostka w osłonie 8,5F, wzdłuż prowadnika. Gdy koszyczek/osłona znajdzie się nad zwężeniem, koszyczek zostanie otwarty i przepuszczony przez zwężony segment 1 raz. Koszyk zostanie następnie wciągnięty do cewnika, a kosz jednostkowy/cewnik zostanie usunięty. Zostanie wykonane zdjęcie rentgenowskie z siatkami G.I.U.M. cewnik otwarty wewnątrz zwężenia, a zdjęcie RTG będzie przechowywane w dedykowanej teczce. Próbki uzyskane za pomocą G.I.U.M. zostaną rozmazane na szkiełkach i utrwalone w 95% etanolu natychmiast po pobraniu, w pakiecie ERCP. Zaraz po tym G.I.U.M. będzie mieszany w 10 ml soli fizjologicznej umieszczonej w fiolce. Wreszcie cały materiał pozostały między drutami G.I.U.M. zostanie przepłukany przez osłonkę do fiolki poprzez perfuzję 30 ml roztworu CytoLytt (Cytyc) pobranego z fiolki dostarczonej przez producenta za pomocą sterylnej strzykawki o pojemności 20 ml do tej samej fiolki.

Rozmazy, jak również 2 fiolki soli fizjologicznej i 2 fiolki CytoLytt będą oznaczone nazwiskiem pacjenta i znakiem „G.I.U.M.” lub „pędzel”.

Ewentualne powikłania wykryte podczas ECPW lub w ciągu kolejnych 30 dni zostaną odnotowane i ocenione przy użyciu ustalonych kryteriów konsensusu. 3

Przygotowanie próbek tkanek Fiolki Cytolytt: próbki w Cytolytt zostaną przygotowane zgodnie z instrukcją obsługi procesora ThinPrep (http://www.thinprep.com/85506Prd/gencyt.htm). Próbki uzyskane techniką ThinPrep będą przetwarzane na 1 preparat zgodnie z opisem producenta. Włączanie bloków komórkowych będzie przeprowadzane, gdy tylko będzie to możliwe.

Rozmazy: próbki zostaną wybarwione techniką Papanicolaou do standardowego badania cytologicznego.

Badanie cytopatologiczne Po uwzględnieniu ogólnej liczby pacjentów etykiety i oznaczenia na rozmazach zostaną usunięte i zastąpione losowymi liczbami. Dla każdego pacjenta zostaną wybrane dwie nienastępujące po sobie liczby losowe od 1 do 1000, jedna dla rozmazu uzyskanego za pomocą GIUM, druga dla rozmazu uzyskanego za pomocą szczoteczki JMD. Rozmazy zostaną ponownie odczytane przez dwóch cytopatologów, którzy nie znają nazwiska pacjenta, techniki pobierania próbek tkanek, wcześniejszej diagnozy, a także związku między 2 liczbami losowymi dla każdej pary próbek pobranych od tego samego pacjenta (aby uniknąć interpretacji próbki pobranej przy użyciu jednej z 2 technik ze znajomością próbki pobranej od tego samego pacjenta przy użyciu drugiej techniki). Rzeczywiście, ich wiedza będzie ograniczona do faktu, że podczas ERCP wykryto zwężenie dróg żółciowych. Ostateczna diagnoza zostanie osiągnięta w drodze porozumienia między 2 cytopatologami. Próbki zostaną zinterpretowane jako normalne, nietypowe (uważane za łagodne), wysoce nietypowe (podejrzane w kierunku raka) i złośliwe. Komórkowatość komórek i komórkowość pojedynczych komórek nabłonka zostaną ocenione jako nieobecne, rzadkie, umiarkowane lub liczne. Na koniec szczegółowość jądrowa zostanie oceniona jako słaba, zadowalająca lub doskonała. Inne dane zostaną zapisane zgodnie z tabelą 1.

Zachowana zostanie lista nazwisk pacjentów, u których wykonano inkluzję bloku komórkowego, z zaznaczeniem, czy została ona uzyskana z materiału pobranego za pomocą cytobrush, czy za pomocą G.I.U.M.

Badanie histopatologiczne Wycinki chirurgiczne pobrane od pacjentów poddanych resekcji dwunastnicy zostaną poddane badaniu histopatologicznemu, w szczególności w celu wykrycia nowotworowego zapalenia naczyń chłonnych.

Analiza statystyczna Ostateczna diagnoza kliniczna w każdym przypadku będzie oparta na wynikach cytologicznych oraz wycinkach pobranych podczas operacji, sekcji zwłok, nakłucia przezskórnego lub endoskopowej ultrasonografii z aspiracją cienkoigłową oraz przebiegu choroby, w tym objawów pogorszenia stanu klinicznego, zgonu lub stabilnego przebiegu i/lub poprawa podczas obserwacji. Informacje będą zbierane poprzez przeglądanie dokumentacji szpitalnej i kontakt telefoniczny z pacjentami/rodzinami i lekarzami kierującymi 1, 6 i 12 miesięcy po ERCP.

W celu obliczenia czułości i swoistości, wszystkie rozpoznania wysoce nietypowe (podejrzane o raka) i złośliwe w badaniu cytopatologicznym będą uważane za „pozytywne”, a diagnozy prawidłowe i nietypowe (uważane za łagodne) będą uważane za „ujemne”.4 Czułość i specyficzność zostaną obliczone przy użyciu dokładnego testu Fischera. Wartość p mniejsza niż 0,05 będzie uważana za istotną statystycznie.

Opierając się na hipotezie, że czułość wykrywania raka wynosiłaby 45 4 i 70% w przypadku próbek uzyskanych za pomocą pędzla i G.I.U.M. odpowiednio cewnika, obliczamy, że należy uwzględnić co najmniej 68 pacjentów z ostateczną kliniczną diagnozą raka, aby osiągnąć istotność statystyczną z odpowiednio 5% i 20% błędem alfa i beta.

Analiza tymczasowa zostanie przeprowadzona po pobraniu wycinków od 5 pacjentów w celu oceny ewentualnych zmian w drogach żółciowych i otaczających tkankach.