Muestreo de tejido biliar usando un cepillo de citología o el catéter GIUM

Introducción

Muchos pacientes en los que se sospecha una obstrucción biliar maligna no se consideran aptos para la cirugía debido a la enfermedad localmente avanzada o metastásica o al mal estado funcional clínico. El manejo de estos pacientes se ve facilitado por un diagnóstico tisular en la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica inicial (CPRE). Esto puede obviar más pruebas invasivas, y el tratamiento no quirúrgico más adecuado puede iniciarse sin demora. La citología con cepillo es la técnica más utilizada. El procedimiento es relativamente fácil de realizar, requiere poco tiempo y generalmente es seguro. Aunque su especificidad es cercana al 100%, la citología por cepillado tiene una modesta sensibilidad que oscila entre el 30% y el 57% en la mayoría de los estudios publicados.

Un dispositivo, llamado "G.I.U.M." El catéter se ha desarrollado para aumentar la cantidad de tejido disponible para el análisis 1. Consiste en una canasta con múltiples alambres que se pueden pasar a través de la estenosis y sujetar el tejido entre los alambres. Se ha demostrado en un estudio no controlado que permite el diagnóstico de malignidad con una alta sensibilidad (endoscopia, presentado para publicación).

El objetivo de este estudio es comparar el rendimiento diagnóstico del muestreo de tejido realizado con un catéter de cepillo estándar y el G.I.U.M. en pacientes con sospecha de estenosis biliar maligna.

Selección de pacientes

Criterios de inclusión:

• Sospecha de estenosis biliar maligna sin confirmación histopatológica previa;
• Se obtuvo el consentimiento informado para la CPRE, incluidas las modalidades de muestreo y dilatación.

Criterio de exclusión:

• Coagulopatía no corregida por la administración de vitamina K o plasma fresco congelado;
• Incapacidad para pasar una guía a través de la estenosis;
• Estenosis hiliar.

Política de diseño y manejo del protocolo A los pacientes elegibles se les realizará un muestreo de tejido utilizando ambas técnicas, la primera técnica utilizada se asignará al azar y será seguida inmediatamente por la otra. La aleatorización se realizará mediante la apertura de un sobre cerrado opaco numerado según una tabla de números aleatorios con bloques de 6 pacientes; cada centro recibirá un paquete de 24 sobres numerados (elaborados por una enfermera de investigación). Se mantendrá un listado de todos los pacientes con estenosis biliar diagnosticados en CPRE (nombre, apellido, fecha de nacimiento y fecha de exploración), y se indicará el motivo de no inclusión.

Métodos de muestreo de tejido Los antibióticos se administrarán por vía intravenosa 30 minutos antes de la CPRE. La CPRE con descompresión biliar se realizará con técnicas estándar. 2 Después de la canulación del conducto biliar, se inyectará iopromida (Ultravist, 300 mgl/mL, Berlex, Montville, N.J.) y se determinará el nivel y la longitud de la estenosis biliar. Se pasará una guía a través de la estenosis y se completará la opacificación intrahepática. Se realizará una esfinterotomía biliar mediante un esfinterotomo estándar, para facilitar la colocación de un stent o de un drenaje naso-biliar. Es posible que se intente realizar una pancreatografía, especialmente si se sospecha una enfermedad pancreática.

El muestreo de tejido se realizará en el orden asignado por aleatorización, según la siguiente técnica:

• Cepillo: el cepillo de citología RX (M00545000, Boston Scientific Corp., Natick, Mass.) se pasará como una unidad dentro de su vaina de 8 French, sobre el cable guía a través de la estenosis. La dilatación de la estenosis previa quedará a criterio del endoscopista. El cepillo/vaina se retirará inmediatamente debajo de la estenosis, el cepillo se moverá hacia adelante y hacia atrás dentro del segmento estenosado al menos 10 veces. Luego, se introducirá el cepillo en el catéter, aún ubicado inmediatamente debajo de la estenosis, y se retirará la unidad de cepillo/catéter. Se tomará una radiografía con la punta del cepillo dentro de la estenosis, y se guardará la radiografía en un archivo dedicado, así como una radiografía con la estenosis opacificada con medio de contraste. Las muestras obtenidas con el cepillo se untarán en portaobjetos de vidrio y se fijarán en etanol al 95 % inmediatamente después de la recolección, en la sala de CPRE. Inmediatamente después, se agitará el cepillo en 10 ml de solución salina colocada en un vial. Finalmente, el segmento del cepillo se cortará del alambre de soporte y se colocará en un recipiente con solución CytoLytt (Cytyc, Crawley, Reino Unido).
• G.I.U.M.: inmediatamente antes de usar el G.I.U.M. catéter, la estenosis biliar se dilatará utilizando un catéter con balón MaxForce de 6 mm de diámetro (Microvasive Endoscopy, Boston Sc.). El G.I.U.M. el catéter se pasará como una unidad dentro de su vaina de 8,5 F, junto con la guía. Una vez que la canasta/vaina esté ubicada por encima de la estenosis, la canasta se abrirá y se pasará a través del segmento estenosado 1 vez. A continuación, se introducirá la cesta en el catéter y se retirará la unidad de cesta/catéter. Se tomará una radiografía con las mallas del G.I.U.M. catéter abierto dentro de la estenosis, y la radiografía se mantendrá en un archivo dedicado. Ejemplares obtenidos con el G.I.U.M. se untarán en portaobjetos de vidrio y se fijarán en etanol al 95% inmediatamente después de la recolección, en la sala de CPRE. Inmediatamente después, el G.I.U.M. se agitará en 10 ml de solución salina colocada en un vial. Finalmente, todo el material que queda entre los alambres del G.I.U.M. se enjuagará a través de la vaina en un vial mediante la perfusión de 30 ml de solución CytoLytt (Cytyc) tomada del vial proporcionado por el fabricante utilizando una jeringa estéril de 20 ml en el mismo vial.

Los frotis, así como los 2 viales de solución salina y los 2 viales de CytoLytt, se etiquetarán con el nombre del paciente y la marca "G.I.U.M." o "cepillo".

Las posibles complicaciones detectadas durante la CPRE o durante los 30 días siguientes se anotarán y evaluarán utilizando los criterios de consenso establecidos. 3

Preparación de viales de Cytolytt de muestra de tejido: las muestras en Cytolytt se prepararán de acuerdo con el manual del operador del procesador ThinPrep (http://www.thinprep.com/85506Prd/gencyt.htm). Las muestras obtenidas con la técnica ThinPrep se procesarán para 1 portaobjetos según lo descrito por el fabricante. La inclusión de bloques de celdas se realizará siempre que sea posible.

Frotis: las muestras se tiñerán con la técnica de Papanicolaou para el examen citológico estándar.

Examen citopatológico Después de la inclusión del número total de pacientes, las etiquetas y marcas en los frotis se eliminarán y se reemplazarán por números aleatorios. Se seleccionarán dos números aleatorios no consecutivos del 1 al 1000 para cada paciente, uno para el frotis obtenido con el G.I.U.M., el otro para el frotis obtenido con el cepillo por JMD. Los frotis serán releídos por dos citopatólogos que desconocían el nombre del paciente, la técnica de muestreo del tejido, el diagnóstico previo, así como la relación entre los 2 números aleatorios para cada par de muestras recolectadas del mismo paciente (evitando así la interpretación). de una muestra obtenida mediante una de las 2 técnicas con el conocimiento de la muestra obtenida del mismo paciente mediante la otra técnica). De hecho, su conocimiento se limitará al hecho de que se identificó una estenosis biliar en la CPRE. El diagnóstico final se alcanzará por acuerdo entre los 2 citopatólogos. Las muestras se interpretarán como normales, atípicas (consideradas benignas), muy atípicas (sospechosas de cáncer) y malignas. La celularidad celular y la celularidad de células epiteliales únicas se clasificarán como ausentes, raras, moderadas o numerosas. Finalmente, el detalle nuclear se clasificará como deficiente, satisfactorio o excelente. El resto de datos se registrarán como se indica en la Tabla 1.

Se mantendrá una lista de los nombres de los pacientes a los que se les ha realizado la inclusión de bloques celulares, indicando si se obtuvo a partir de material recolectado con el citocepillo o con el G.I.U.M.

Examen histopatológico Las muestras quirúrgicas obtenidas de pacientes sometidos a duodenopancreatectomía se someterán a examen histopatológico, en particular para detectar linfangitis carcinomatosa.

Análisis estadístico El diagnóstico clínico final en cada caso se basará en los resultados citológicos más muestras obtenidas en cirugía, autopsia, mediante punción percutánea o ultrasonografía endoscópica con aspiración con aguja fina y evolución de la enfermedad, incluidos signos de deterioro clínico, muerte o evolución estable y/o mejoría durante el seguimiento. La información se recopilará revisando los registros del hospital y el contacto telefónico con los pacientes/familias y los médicos remitentes 1, 6 y 12 meses después de la CPRE.

A los efectos de calcular la sensibilidad y la especificidad, todos los diagnósticos altamente atípicos (sospechosos de cáncer) y malignos en el examen citopatológico se considerarán "positivos", y los diagnósticos normales y atípicos (considerados benignos) se considerarán "negativos".4 La sensibilidad y la especificidad se calcularán mediante la prueba exacta de Fischer. Un valor de p inferior a 0,05 se considerará estadísticamente significativo.

Partiendo de la hipótesis de que la sensibilidad para la detección de cáncer sería del 45 4 y del 70 % sobre muestras obtenidas con el pincel y el G.I.U.M. catéter respectivamente, calculamos que se deben incluir al menos 68 pacientes con diagnóstico clínico final de cáncer para alcanzar la significación estadística con un 5% y un 20% de error alfa y beta, respectivamente.

Se realizará un análisis intermedio después de la recolección de especímenes de resección en 5 pacientes para evaluar posibles lesiones en el tracto biliar y los tejidos circundantes.