使用细胞学刷或 GIUM 导管进行胆道组织取样

介绍

许多疑似恶性胆道梗阻的患者因局部晚期或转移性疾病或临床表现状态不佳而被认为不适合手术。 初始内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 时的组织诊断有助于对这些患者进行管理。 这可以避免进一步的侵入性测试，并且可以立即开始最合适的非手术治疗。 刷细胞学是最常用的技术。 该过程相对容易执行，需要的时间很少，而且通常是安全的。 虽然其特异性接近 100%，但在大多数已发表的研究中，刷细胞学的敏感性适中，范围为 30% 至 57%。

一种叫做“G.I.U.M.”的装置已开发导管以增加可用于分析的组织量 1。 它由一个带有多根金属丝的篮子组成，可以穿过狭窄处，并抓住金属丝之间的组织。 一项非对照研究表明，它可以以高灵敏度诊断恶性肿瘤（内窥镜检查，已提交出版）。

本研究的目的是比较使用标准毛刷导管和 G.I.U.M. 进行的组织取样的诊断率。疑似恶性胆道狭窄的患者。

患者选择

纳入标准：

• 未经事先组织病理学证实怀疑恶性胆道狭窄；
• 已获得 ERCP 的知情同意，包括取样和扩张方式。

排除标准：

• 服用维生素 K 或新鲜冰冻血浆未纠正凝血功能障碍；
• 无法将导丝穿过狭窄；
• 肺门狭窄。

方案设计和管理政策 符合条件的患者将使用这两种技术进行组织取样，第一种技术被随机分配，紧随其后的是另一种技术。 将通过打开一个不透明的密封信封进行随机化，信封根据随机数表编号，每组 6 名患者；每个中心都会收到一包 24 个编号的信封（由调查护士制作）。 将保留所有在 ERCP 诊断为胆管狭窄的患者名单（姓名、出生日期和检查日期），并说明未纳入的原因。

组织取样方法 将在 ERCP 前 30 分钟静脉内给予抗生素。 带胆道减压的 ERCP 将使用标准技术进行。 2 胆管插管后，将注射碘普罗胺（Ultravist，300mgI/mL，Berlex，Montville，N.J.），确定胆道狭窄的水平和长度。 将一根导丝穿过狭窄处，完成肝内造影。 将使用标准括约肌切开术进行胆道括约肌切开术，以促进支架或鼻胆管引流管的放置。 可能会尝试进行胰腺造影术，尤其是在怀疑有胰腺疾病的情况下。

根据以下技术，组织取样将按照随机分配的顺序进行：

• 刷子：RX-细胞学刷子（M00545000，Boston Scientific Corp.，Natick，MA）将作为一个单元在其 8 French 鞘内通过导丝穿过狭窄。 先前的狭窄扩张将由内窥镜医师自行决定。 刷子/护套将立即从狭窄下方抽出，刷子将在狭窄段内来回移动至少 10 次。 然后将刷子拉入导管，导管仍位于狭窄处的正下方，然后移除单位刷子/导管。 将在狭窄内的刷子顶部拍摄 X 光片，X 光片将保存在专用文件中，以及使用造影剂遮盖狭窄部的 X 光片。 用刷子获得的标本将被涂抹在载玻片上，并在收集后立即在 ERCP 套件中固定在 95% 乙醇中。 紧接着，将刷子放入小瓶中的 10 毫升盐水中搅动。 最后，刷子部分将从支撑线上切下并放入装有 CytoLytt 溶液（Cytyc，克劳利，英国）的容器中。
• G.I.U.M.：在使用 G.I.U.M. 之前导管，使用直径为 6 毫米的 MaxForce 球囊导管（Microvasive Endoscopy, Boston Sc.）扩张胆道狭窄。 G.I.U.M.导管将作为一个单元在其 8.5F 护套内与导丝一起通过。 一旦篮子/护套位于狭窄上方，篮子将打开并通过狭窄段 1 次。 然后篮子将被拉入导管，并且单位篮子/导管将被移除。 将使用 G.I.U.M. 的网格进行 X 射线检查。导管在狭窄处打开，X 光片将保存在专用文件中。 用 G.I.U.M. 获得的标本将在 ERCP 套件中收集后立即涂抹在载玻片上并固定在 95% 乙醇中。 紧接着，G.I.U.M.将在置于小瓶中的 10 毫升盐水中搅动。 最后，所有留在 G.I.U.M. 电线之间的材料。通过将 30 ml CytoLytt 溶液（Cytyc）从制造商提供的小瓶中使用 20 毫升无菌注射器灌注到同一小瓶中，将通过护套冲洗到小瓶中。

涂片以及 2 瓶生理盐水和 2 瓶 CytoLytt 将标有患者姓名和“G.I.U.M.”标记。或“刷子”。

ERCP 期间或随后 30 天内可能检测到的并发症将被记录下来，并使用既定的共识标准进行评估。 3个

组织样本 Cytolytt 小瓶的制备：将根据 ThinPrep 处理器操作员手册 (http://www.thinprep.com/85506Prd/gencyt.htm) 准备 Cytolytt 中的样本。 使用 ThinPrep 技术获得的标本将按照制造商的描述处理 1 张载玻片。 将尽可能执行单元块包含。

涂片：标本将通过标准细胞学检查的巴氏技术染色。

细胞病理学检查在纳入患者总数后，涂片上的标签和标记将被去除并由随机数字代替。 将为每位患者选择两个从 1 到 1000 的非连续随机数，一个用于 G.I.U.M. 获得的涂片，另一个用于 JMD 刷子获得的涂片。 涂片将由两名细胞病理学家重新阅读，他们不知道患者的姓名、组织取样技术、先前的诊断以及从同一患者采集的每对样本的 2 个随机数之间的关系（因此避免解释使用 2 种技术之一获得的样本与使用另一种技术从同一患者获得的样本的知识）。 事实上，他们的知识仅限于在 ERCP 中发现胆道狭窄这一事实。 最终诊断将由 2 位细胞病理学家达成协议。 标本将被解释为正常、非典型（被认为是良性）、高度非典型（怀疑癌症）和恶性。 细胞细胞结构和单个上皮细胞细胞结构将被分级为不存在、稀有、中等或大量。 最后，核细节将被分级为差、满意或优秀。 其他数据将如表 1 所示记录。

将保留已执行细胞块包含的患者姓名列表，并说明它是从细胞刷或 G.I.U.M. 收集的材料中获得的。

组织病理学检查 从接受十二指肠胰腺切除术的患者获得的手术标本将进行组织病理学检查，特别是检测癌性淋巴管炎。

统计分析 每个病例的最终临床诊断将基于细胞学结果加上手术、尸检、经皮穿刺或细针穿刺内窥镜超声检查获得的标本，以及病程，包括临床恶化、死亡或稳定病程的迹象和/或在随访期间有所改善。 在 ERCP 后 1、6 和 12 个月，将通过审查医院记录以及与患者/家属和转诊医生的电话联系来收集信息。

为了计算敏感性和特异性，细胞病理学检查中所有高度非典型（疑似癌症）和恶性诊断将被视为“阳性”，而正常和非典型（被认为是良性）的诊断将被视为“阴性”。 4 将使用 Fischer 精确检验计算灵敏度和特异性。 小于 0.05 的 p 值将被认为具有统计学意义。

基于这样的假设，即用刷子和 G.I.U.M. 获得的标本检测癌症的灵敏度为 45·4 和 70%。导管，我们计算出至少应包括 68 名最终临床诊断为癌症的患者，以分别达到 5% 和 20% 的 alpha 和 beta 误差的统计学显着性。

在收集 5 名患者的切除标本后将进行中期分析，以评估胆道和周围组织可能的损伤。