Aspirine pour la prévention de la thromboembolie veineuse récurrente

Arrière-plan

La thromboembolie veineuse, qui comprend la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire, est une maladie courante avec une incidence annuelle de 0,5 à 1,6 pour 1000 dans la population générale.1-4 Le traitement standard par héparine intraveineuse ou sous-cutanée ou héparine de bas poids moléculaire relayé par des anticoagulants oraux est très efficace pour prévenir les épisodes récurrents de thromboembolie veineuse.5 Cependant, le traitement anticoagulant oral présente un certain nombre de limites, notamment un risque accru d'hémorragie majeure et la nécessité d'une surveillance en laboratoire pour ajuster la dose. En raison de ces limitations, la thromboembolie veineuse est généralement traitée avec des anticoagulants oraux pendant une période de temps limitée. Les anticoagulants sont généralement arrêtés lorsque les risques et les inconvénients liés à la poursuite du traitement l'emportent sur le risque de récidive thromboembolique veineuse. En effet, des études récentes ont montré qu'après l'arrêt du traitement anticoagulant, le risque de récidive thromboembolique veineuse reste élevé chez les patients atteints de thromboembolie veineuse idiopathique.

Récemment, quatre grands essais randomisés ont évalué un traitement de longue durée avec des anticoagulants oraux chez des patients atteints de thromboembolie veineuse. Dans chacun de ces essais, plus de 90 % des récidives sont survenues après l'arrêt des anticoagulants oraux 6-9. Le taux de récidive après l'arrêt des anticoagulants oraux était similaire chez les patients recevant un traitement à long terme par rapport à un traitement à court terme (environ 15 % dans les 2 à 3 ans après l'arrêt de la warfarine), ce qui indique que bien que les anticoagulants oraux soient très efficaces pour prévenir les récidives , il n'a pas d'impact sur l'histoire naturelle de la thromboembolie veineuse idiopathique. Prises ensemble, ces données suggèrent qu'un traitement efficace doit être poursuivi indéfiniment chez les patients atteints de thromboembolie veineuse idiopathique si la récidive doit être évitée. En effet, une fois les anticoagulants oraux arrêtés, il n'existe actuellement aucune alternative sûre et efficace établie pour prévenir les récidives chez les patients atteints de thromboembolie veineuse idiopathique. Cependant, l'utilisation à long terme d'anticoagulants oraux n'est pas seulement gênante en raison de la nécessité d'une surveillance étroite en laboratoire, mais est également limitée par un risque accru d'hémorragie majeure, y compris d'hémorragie mortelle et intracrânienne. Dans des essais randomisés portant sur des anticoagulants oraux à durée prolongée (INR cible 2,0-3,0) pour le traitement de la thromboembolie veineuse6-9, l'incidence annuelle des hémorragies intracrâniennes était de 0,3 %, les hémorragies majeures de 3 % et le taux de létalité des hémorragies majeures environ 10 %. De plus, 5 à 15 % des patients présentaient des saignements mineurs chaque année. Ces données soulignent la nécessité d'identifier des stratégies simples, sûres, efficaces et largement applicables pour la prévention à long terme de la thrombose veineuse profonde récurrente ou de l'embolie pulmonaire chez les patients atteints de thromboembolie veineuse idiopathique.

Environ 3 % des patients atteints de thromboembolie veineuse présentent un événement cardiovasculaire artériel (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, mort subite autrement inexpliquée) dans les 2 à 3 ans suivant le premier épisode de thromboembolie veineuse10. L'utilisation à long terme d'anticoagulants oraux pourrait potentiellement prévenir ces événements indésirables. Les obstacles à une utilisation appropriée plus répandue des anticoagulants oraux comprennent les préoccupations des médecins concernant le risque de saignement, en particulier chez les personnes âgées, ainsi que la nécessité d'une surveillance étroite et de tests sanguins réguliers pour mesurer l'INR. Une approche pharmacologique simple, sûre, efficace et largement applicable est nécessaire pour la prévention de ces événements.

L'utilité clinique de l'aspirine dans la prise en charge de la thromboembolie veineuse est un sujet de débat. L'étude sur la prévention de l'embolie pulmonaire 11 a démontré que 35 jours d'aspirine à faible dose (160 mg par jour) par rapport à un placebo réduisaient d'environ un tiers le risque de thromboembolie veineuse symptomatique, y compris d'embolie pulmonaire mortelle (RRR 36 %, IC 95 % : 19-50 %, p = 0,0003) chez les patients subissant une chirurgie d'urgence pour une fracture de la hanche ou une arthroplastie articulaire élective. Il n'y avait pas d'excès d'hémorragie mortelle ou intracrânienne. Dans l'étude HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study)12, 2 800 femmes ménopausées atteintes de maladie coronarienne ont été randomisées pour recevoir une hormonothérapie substitutive ou un placebo. Une analyse secondaire a montré que l'utilisation de l'aspirine était indépendamment associée à une réduction de 50 % (IC à 95 % : 20-80 %) du risque de thromboembolie veineuse pendant une moyenne de 4,1 ans de suivi. Prises ensemble, ces données suggèrent que l'aspirine réduit le risque d'un premier épisode de thromboembolie veineuse d'environ un quart (c'est-à-dire une réduction du risque de 25 %).

Une revue systématique incluant plus de 8 000 patients d'essais randomisés sur la thromboprophylaxie primaire antiplaquettaire a suggéré que le traitement antiplaquettaire était efficace pour prévenir la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire chez les patients à haut risque (Antiplatelet Trialists' Collaboration).13 Le traitement antiplaquettaire était associé à une réduction du risque relatif [RRR] de 39 % ; (p = 0,00001) dans l'incidence de la thromboembolie veineuse chez les patients médicaux à haut risque ou subissant une chirurgie orthopédique ou générale. Il n'y avait pas d'excès d'hémorragies cérébrales ou mortelles.

L'étude européenne sur la prévention des accidents vasculaires cérébraux 2 (ESPS 2)14 a évalué l'efficacité et l'innocuité de l'aspirine, du dipyridamole (préparation à libération prolongée) ou de l'aspirine et du dipyridamole, par rapport à un placebo, pour la prévention secondaire de l'AVC ischémique chez 6 600 patients. Des analyses secondaires prédéfinies ont révélé que l'aspirine entraînait une réduction de 30 % de la thromboembolie veineuse.

Les saignements, en particulier dans le tractus gastro-intestinal, sont le seul effet secondaire important d'un traitement par aspirine à faible dose chez les patients qui ne sont pas déjà connus pour être intolérants à l'aspirine (par exemple, allergie). Un traitement à long terme et à faible dose d'aspirine (c'est-à-dire 160 mg par jour) est associé à une augmentation d'environ deux fois du risque de saignement.15-17 Cette augmentation des saignements est faible chez les patients sans contre-indication connue à l'aspirine. Les preuves issues d'essais randomisés sur l'aspirine chez des sujets asymptomatiques, des patients présentant des facteurs de risque vasculaire ou des patients ayant des antécédents de maladie vasculaire (plus de 250 000 patients-années de suivi) ont montré un excès absolu d'hémorragies majeures avec l'aspirine de 0,3 à 1,7 épisodes pour 1000 patients-années, équivalent à un risque absolu de 1 événement pour 1000 patients traités.15 Des doses croissantes d'aspirine, même dans la fourchette de 100 à 300 mg par jour, étaient associées à un risque accru de saignement gastro-intestinal, le risque le plus faible survenant chez les patients recevant 100 mg par jour.15;18-19

En résumé, l'aspirine pourrait permettre une réduction du risque de 30 à 40 épisodes de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire pour 1000 patients traités, au prix d'un saignement nécessitant une transfusion chez les patients à haut risque atteints de thromboembolie veineuse idiopathique. L'aspirine est simple à administrer et ne nécessite pas de surveillance en laboratoire.

Dans la présente étude, nous proposons d'évaluer l'utilisation de l'aspirine à faible dose pour la prévention de la thromboembolie veineuse récurrente chez les patients ayant des antécédents de thromboembolie veineuse idiopathique qui ont reçu un traitement initial de 6 mois avec des anticoagulants oraux.