Fardeau anticholinergique dans la schizophrénie

Les agents antiparkinsoniens anticholinergiques (AAA) sont fréquemment prescrits chez les patients atteints d'un trouble psychotique primaire, soit pour traiter, soit pour prévenir l'apparition de symptômes extrapyramidaux induits par les antipsychotiques (EPS). Les antipsychotiques de deuxième génération (SGA) sont par définition associés à moins d'effets secondaires neurologiques. On s'attendrait à ce que cela soit associé à une utilisation moindre des AAA. Cependant, dans une récente enquête sur les prescriptions, Park et ses collègues ont constaté que, bien que le taux d'utilisation concomitante d'agents antiparkinsoniens ait chuté de 9,2 % chez les patients atteints de schizophrénie après avoir changé leur antipsychotique d'antipsychotiques typiques en ASG, 30 % des prescriptions d'ASG comprenaient un antiparkinsonien concomitant. agent. Ceci est cohérent avec les résultats d'autres enquêtes transversales démontrant des taux de co-prescription d'anticholinergiques de 12 à 65 % chez les patients traités par SGA. Ces taux élevés sont remarquables, surtout si l'on considère que l'incidence d'EPS rapportée dans les essais cliniques antérieurs utilisant des ASG (3 à 20 %) est bien inférieure à ce taux de co-prescription rapporté. Cet écart apparent s'explique probablement, en partie, par la tradition établie d'utilisation prophylactique (ou de routine) des AAA pour les patients commençant des médicaments antipsychotiques.

Les effets indésirables des AAA sont bien connus et sont particulièrement significatifs cliniquement chez les personnes âgées, qui présentent un risque élevé de troubles cognitifs avec les AAA. Il a été rapporté que les effets anticholigergiques altèrent la fonction cognitive à la fois globalement et dans des domaines spécifiques, y compris la mémoire et le fonctionnement exécutif. L'association entre l'activité anticholinergique et les performances cognitives est également fortement étayée par des études récentes mesurant l'activité anticholinergique sérique (AAS).

De plus, en plus de leurs effets secondaires bien connus tels que la bouche sèche, la vision trouble et la constipation, il a également été signalé qu'ils augmentaient le risque de kinésie tardive et qu'ils avaient un impact négatif sur l'efficacité clinique des médicaments antipsychotiques. .

Compte tenu de ces effets indésirables, l'Organisation mondiale de la santé a déconseillé l'utilisation prophylactique des AAA, et une analyse soigneuse du rapport bénéfice/risque est nécessaire pour chaque patient. Étant donné que la plupart des cas de SEP induits par les antipsychotiques se présentent dans les 11 semaines suivant le début du traitement antipsychotique ou une augmentation de la posologie, un essai de diminution progressive de l'AAA et d'arrêt a été recommandé après 3 mois de traitement régulier de l'AAA. Ces recommandations ont émergé avant l'utilisation généralisée des ASG, et on pourrait s'attendre à ce que l'arrêt réussi des AAA concomitants soit plus élevé pour les ASG que pour les antipsychotiques conventionnels. Les essais d'arrêt des AAA pour les antipsychotiques conventionnels ont été incohérents, certaines études faisant état de résultats favorables et d'autres faisant état de la réémergence d'EPS. Plus récemment, Mori et al ont rapporté un résultat favorable après l'arrêt des AAA pour la cognition et l'EPS chez les patients maintenus sous chlorpromazine, rispéridone ou halopéridol dans une population d'âge mixte atteinte de schizophrénie.

La seule étude sur l'arrêt de l'AAA chez les patients âgés atteints de schizophrénie a également rapporté une amélioration de la fonction cognitive dans un échantillon de 21 patients âgés hospitalisés atteints de schizophrénie. Cependant, cette étude n'a pas inclus les symptômes extrapyramidaux, la psychopathologie ou d'autres effets secondaires des AAA comme mesures de résultats. De plus, l'amélioration de la fonction cognitive rapportée dans cette étude pourrait être attribuée aux effets de la pratique : la sous-échelle cognitive de l'échelle d'évaluation de la maladie d'Alzheimer a été administrée à des intervalles de 10 jours - bien que les effets d'apprentissage de cette échelle n'aient pas été étudiés chez les patients atteints de schizophrénie.

On s'attendrait à ce que les patients plus âgés atteints de schizophrénie soient particulièrement sensibles aux effets secondaires des antipsychotiques et des AAA en raison des changements liés à l'âge dans la pharmacocinétique et la pharmacodynamique. Cependant, compte tenu des effets indésirables bien connus des AAA chez les personnes âgées, l'utilisation d'anticholinergiques est spécifiquement incluse dans les critères de 2002 pour les médicaments potentiellement inappropriés utilisés chez les personnes âgées. Cela peut être particulièrement pertinent pour les patients âgés atteints de schizophrénie puisque leur fonction cognitive est déjà altérée en fonction du double effet du déclin lié à l'âge et des difficultés cognitives inhérentes à la maladie psychotique elle-même. On s'attendrait à ce que l'utilisation concomitante d'AAA entraîne un déclin supplémentaire de leur fonctionnement cognitif et social.

Nous proposons donc un essai prospectif ouvert pour évaluer la faisabilité de réduire la dose d'un AAA fréquemment prescrit dans notre Centre, la benztropine, chez des sujets âgés avec un trouble psychotique primaire sous ASG en utilisant des échelles et des méthodes d'évaluation validées. Afin de quantifier la charge anticholinergique chez ces patients avant et après la réduction de la dose d'AAA, l'activité anticholinergique sérique sera également évaluée.