L'étude NORDSTEN - Spondylolisthésis dégénératif (NORDSTEN/DS)

But:

L'objectif de l'étude est de comparer l'efficacité de deux méthodes chirurgicales principalement différentes pour le traitement du SLD et d'étudier si les prédicteurs seront associés à une différence de résultat liée à l'intervention entre les deux groupes.

Méthodes :

L'Oswestry Disability Index (ODI) sera utilisé comme critère de jugement principal dans les analyses à 2 ans, 5 ans et 10 ans de suivi. Selon que les participants obtiennent une amélioration de 30 % ou plus de l'ODI entre l'avant l'opération et le suivi, ils seront dichotomisés en un groupe de réussite (répondeurs) et dans un groupe de non-réussite (non-répondeurs). La principale question est de savoir si la proportion de patients avec un résultat positif dans le groupe DA n'est pas nettement inférieure à celle du groupe DF, respectivement à 2 ans, 5 ans et 10 ans. Les enquêteurs ont prédéfini la marge de « nettement moins » à δ = 0,15 (15 %), ce qui est cohérent avec la différence entre les groupes que Blumenthal et al ont utilisée dans l'analyse de puissance dans un ECR de non-infériorité similaire réglementé par la Food and Drug Administration. Avec cette marge, il sera nécessaire de traiter 6,7 patients par fusion en plus de la décompression pour obtenir un patient avec succès.

L'hypothèse nulle est que la proportion de patients avec un résultat positif dans le groupe DF (nDF) est supérieure à la proportion dans le groupe DA (nDA) d'au moins 0,15 (δ) :

H0 : nDF >= nDA + δ

H0 sera testé en formant un IC à 95% pour la différence des proportions et H0 sera rejeté si la limite supérieure de l'intervalle de confiance (IC) est inférieure à 0,15.

En rejetant H0, l'hypothèse alternative sera acceptée :

H1 : nDF < nDA + δ

En acceptant H1, la conclusion sera que DA est DF non inférieur et donc aussi bon que DF.

En plus des analyses d'efficacité (analyses principales), nous visons à étudier les éléments suivants :

I. Si les paramètres de base sont associés aux résultats cliniques, et si les modificateurs de l'effet du traitement peuvent être identifiés aux suivis définis (à 2 ans, 5 ans et 10 ans) à partir de la liste de variables suivante :

1. Groupe de traitement
2. Âge du patient
3. Le sexe
4. Comorbidité (groupe ASA)
5. Indice de masse corporelle
6. Fumeur
7. Score ODI préopératoire
8. Mal de dos NRS préopératoire
9. Douleur à la jambe NRS préopératoire
10. Liste de contrôle des symptômes de Hopkins (HSCL-25)
11. L'ampleur des olisthèses et des cyphoses locales mesurées sur les radiographies debout
12. Instabilité segmentaire vérifiée sur les radiographies de flexion/extension
13. Présence de sténose foraminale au niveau de l'olisthésis
14. Orientation de l'articulation facettaire au niveau de l'olisthésis
15. Quantité de liquide articulaire facettaire au niveau de l'olisthésis
16. Degré de dégénérescence discale au niveau de l'olisthésis
17. Hauteur du disque au niveau de l'olisthèse
18. Incidence pelvienne

II. Si la préférence du chirurgien pour le traitement avant la randomisation est associée aux résultats cliniques lors du suivi (2 ans, 5 ans et 10 ans). Dans cette étude, nous utiliserons les mêmes critères de jugement primaires et secondaires que pour l'étude d'efficacité.

III. Comparaison santé-économie de la décompression seule et de la décompression avec fusion à 2, 5 et 10 ans de suivi.

Cela sera publié dans des articles séparés.

Taille de l'échantillon:

Le calcul de la taille de l'échantillon est basé sur l'hypothèse que les résultats à 2 ans pour le groupe DA sont au moins aussi bons que pour le groupe DF lorsque l'on compare les proportions de répondants dans chaque groupe. La taille de l'échantillon est calculée en utilisant la méthodologie Blackwelder. Sur la base des données du Norwegian Spine Register, la proportion de répondeurs pour l'ensemble du groupe de traitement devrait être de 0,70. Choisir une erreur de type 1 = 0,05, puissance = 0,80 et δ = 0,15 donne une taille d'échantillon de 116. Compte tenu de ces hypothèses et en ajoutant 10 % pour les abandons éventuels, un total de 128 patients est requis dans chaque groupe. En utilisant l'imputation multiple pour les données manquantes, nous considérons que la puissance est acceptable même avec des abandons plus élevés au suivi de 5 et 10 ans.

Écarts de protocole

Les patients présentent des écarts majeurs par rapport au protocole s'ils :

N'ont pas reçu de traitement chirurgical conformément à la répartition aléatoire ; Avoir reçu un traitement chirurgical conformément à la répartition aléatoire et opéré avec une nouvelle opération au même niveau au cours de la période de suivi ; n'ont pas donné leur consentement éclairé ; Ont retiré le consentement éclairé et revendiqué leurs données retirées des analyses.

Selon les écarts au protocole, les ensembles d'analyse suivants sont définis :

Ensemble d'analyse complet (FAS) : tous les patients randomisés avec une opération primaire selon le traitement de l'étude assigné au hasard et avec des données sur la variable de résultat primaire (ODI) à un ou plusieurs moments.

Per Protocol Set (PPS) : Tous les patients randomisés sans déviation majeure par rapport au protocole et avec des données sur la variable de résultat primaire au départ et au suivi de deux ans. Pour les analyses à 5 et 10 ans, des données sont requises au départ et lors des suivis respectifs.

Analyses statistiques:

Pour déterminer si la randomisation est réussie, des statistiques descriptives seront utilisées pour comparer les caractéristiques de base entre les groupes.

Les différences dans les taux de répondeurs pour l'ODI, le ZCQ et le NRS pour les douleurs de jambe/dos (proportions de patients divisés en « succès »), y compris l'intervalle de confiance du score hybride de Newcombe, seront estimées et testées en fonction de la non-infériorité. S'il y a des patients avec des données manquantes au suivi de deux ans, une imputation multiple (IM) sera effectuée en incluant des données de base plausibles et des données de suivi comme variables explicatives dans le modèle d'imputation.

Des analyses statistiques seront effectuées à la fois sur un ensemble d'analyses complètes (FAS-MI) et sur un ensemble de protocoles (PPS) lors d'un suivi de deux ans. Dans l'ensemble FAS-MI, les scores manquants nécessaires pour dichotomiser les patients en répondeurs/non-répondeurs seront imputés au moyen de l'imputation multiple (IM). Pour recommander l'AD, l'analyse FAS-MI et l'analyse PPS du résultat principal sont nécessaires pour montrer la non-infériorité. De plus, nous effectuerons deux analyses de sensibilité. Une avec une analyse des répondants du SAF sans imputation (une analyse complète des cas) et une avec une analyse des répondants du SAF, où les valeurs manquantes seront remplacées par des valeurs à un an de suivi, si elles sont disponibles.

Les résultats secondaires catégoriels seront analysés avec les tests Fisher mid-P et les intervalles de score hybrides de Newcombe. Les réponses du GPE seront analysées à l'aide d'un modèle de régression logistique à probabilités proportionnelles.

Il sera utilisé une analyse de modèle mixte linéaire pour évaluer les résultats secondaires continus et pour évaluer l'effet de chaque variable d'efficacité dans le temps et entre les groupes (toutes les mesures de suivi de l'inclusion aux suivis seront incluses). Dans le modèle mixte, les patients ne sont pas exclus de l'analyse d'une variable d'efficacité si la variable est manquante à certains moments, mais pas à tous, après la ligne de base.

Un niveau de signification de 5 % sera utilisé tout au long.

Les données seront inaccessibles au groupe de recherche jusqu'à ce que tous les participants au suivi de deux ans disponibles aient rempli le questionnaire de 2 ans et que l'étude soit déclarée adéquate surveillée selon les principes de bonnes pratiques cliniques (BPC). Les données recueillies entre 2 et et le suivi à 5 ans sera inaccessible au groupe de recherche jusqu'à ce que tous les participants au suivi à 5 ans disponibles aient rempli le questionnaire à 5 ans. Les données recueillies entre le suivi à 5 et 10 ans seront inaccessibles au groupe de recherche jusqu'à ce que tous les participants au suivi sur 10 ans disponibles aient rempli le questionnaire sur 10 ans.

Analyse intermédiaire et règles d'arrêt :

Lorsque 75 patients de chaque groupe auront terminé les 12 mois de suivi, les enquêteurs procéderont à une analyse intermédiaire. Pour des raisons éthiques, l'inclusion des patients sera interrompue si l'analyse révèle l'un des éléments suivants :

1. La proportion de patients avec un résultat positif dans le groupe DF est plus élevée que dans le groupe DA d'un montant de 0,20.
2. La proportion de patients nécessitant une réintervention en raison d'une affection quelconque au(x) niveau(x) opéré(s) est statistiquement significativement plus élevée dans l'un des groupes.

L'analyse intermédiaire a été réalisée le 28 février 2017 par un statisticien indépendant en aveugle pour l'observance du traitement. Seules les données sur les réopérations et sur le critère de jugement principal (ODI) étaient disponibles pour le statisticien. Aucun des critères d'arrêt n'a été rempli. Le statisticien a informé le comité de pilotage, via le coordinateur central, que l'étude pouvait être poursuivie. De plus amples informations sur l'analyse n'ont pas été divulguées et ne seront accessibles à personne avant l'analyse principale des données de suivi à 2 ans.

La notification de l'essai sera basée sur une liste de contrôle adaptée pour les normes consolidées de notification des essais (CONSORT) pour la notification des essais de non-infériorité.