Stimulation magnétique transcrânienne répétitive comme traitement de la suicidalité aiguë chez les patients adultes (rTMS)

L'étude proposée vise à améliorer la prévention du suicide en faisant progresser notre compréhension de la neurobiologie du suicide en utilisant un essai contrôlé randomisé de stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) comme intervention fondée sur des hypothèses pour la suicidalité aiguë. En 2010, le suicide était responsable de plus de 38 364 décès aux États-Unis et de 447 dans l'État de l'Arkansas (CDC, 2012). Le suicide représente la 10e cause de décès dans ce pays et fait plus de victimes que les maladies hépatiques chroniques, l'hypertension, la maladie de Parkinson ou les homicides. De plus, les conséquences du suicide s'étendent au-delà de la fin de la vie d'un individu pour toucher ceux qui sont laissés pour compte. Ces statistiques sont bien plus alarmantes car on pense qu'elles sont sous-estimées, avec un nombre important de suicides et de tentatives de suicide non détectés ou mal classés. La prévalence élevée et croissante du suicide est compliquée par le défi clinique d'identifier les patients les plus à risque de suicide. Divers facteurs de risque biologiques, psychologiques et sociaux du suicide ont été identifiés. Cependant, nous manquons actuellement de prédicteurs fiables du risque de suicide et devons nous fier fortement à l'auto-évaluation et au jugement clinique. Ainsi, il reste singulièrement difficile de prédire qui va se suicider. Par conséquent, il existe un besoin urgent non satisfait de développer des méthodes de détection précoce efficaces et des traitements pour les populations à haut risque.

Le suicide a été décrit comme « une solution permanente à un problème temporaire » (Buchwald, 2006), reflétant l'idée que le suicide est le résultat d'une mauvaise prise de décision. La découverte biologique la plus forte dans la recherche sur le suicide est l'association avec une neurotransmission sérotoninergique réduite, en particulier dans le cortex préfrontal ventromédian (VMPFC) (Mann, 2003). On pense que ce déficit de la neurotransmission sérotoninergique altère la cognition, prédisposant les patients à devenir plus impulsifs, rigides dans leur pensée et à prendre de moins bonnes décisions. Les décisions pendant les états dépressifs sont entachées d'affects négatifs et de cognitions négatives déformées (Martin-Soelch, 2009). Cependant, le suicide a été associé à des troubles cognitifs qui vont au-delà de ceux de la dépression. Les patients asymptomatiques ayant des antécédents de tentatives de suicide présentent des déficits cognitifs importants suggérant un dysfonctionnement généralisé du cortex préfrontal (PFC) (Raust et al, 2007 ; Westheide et al, 2008) et des perturbations corollaires dans l'évaluation des risques (Martino et al, 2010). Une faible inhibition est observée chez les personnes qui tentent de se suicider par rapport aux patients n'ayant que des idées suicidaires (Burton et al, 2011), et des troubles cognitifs plus importants sont observés chez les patients déprimés ayant des idées suicidaires par rapport à ceux qui n'en ont pas (Dombrovski et al, 2010). Il est possible que les déficits cognitifs soient spécifiques au comportement suicidaire plutôt qu'à un diagnostic psychiatrique comorbide ou spécifique, car cette observation est vraie pour les patients suicidaires souffrant de dépression, de trouble bipolaire et même d'épilepsie du lobe temporal. Cependant, la plupart de ces études ont été réalisées chez des patients asymptomatiques, souvent des mois ou des années après la présence d'idées ou de comportements suicidaires. Dans un rapport précédent (Cáceda et al, 2014), nous avons démontré que l'incapacité à retarder la gratification (choisir des récompenses immédiates plus petites plutôt que des récompenses différées plus importantes) est partagée à la fois par les tentatives de suicide récentes et les patients déprimés ayant des idées suicidaires. Lors d'une évaluation de suivi, 5 à 10 jours après la tentative de suicide, la réduction des idées et des intentions suicidaires était corrélée à une diminution des symptômes de dépression et à la récupération des troubles de la gratification différée (Cáceda et al, 2014). Ces données sont conformes à l'hypothèse selon laquelle des situations stressantes combinées à une prédisposition biologique et psychologique peuvent créer un climat critique de douleur psychologique écrasante chez un individu qui choisit une stratégie d'évasion impulsive pour mettre fin à sa propre vie en ignorant tous les résultats futurs (Vohs et al, 2002). Cependant, les mécanismes neuronaux sous-jacents restent inconnus et ne se prêtent donc pas à des interventions thérapeutiques.

La TMS est une méthode non invasive pour provoquer une dépolarisation ou une hyperpolarisation dans les neurones du cerveau en utilisant l'induction électromagnétique pour induire de faibles courants électriques à l'aide d'un champ magnétique à évolution rapide. La TMS est une nouvelle intervention développée dans le domaine de la neurologie qui a été utilisée dans le traitement de patients souffrant de migraine, d'accident vasculaire cérébral, de la maladie de Parkinson, d'acouphènes et de dépression. Chez les sujets en bonne santé, il a été démontré que la SMTr à haute fréquence sur le DLPFC gauche modifie le comportement de choix impulsif (pour diminuer l'actualisation du retard) chez les individus en bonne santé et chez les fumeurs (Sheffer et al, 2013). D'autre part, un essai de TMS par l'un des leaders dans le domaine a montré qu'il était sûr et bien toléré chez les récents suicides souffrant de dépression avec un trouble de stress post-traumatique comorbide et une lésion cérébrale traumatique (George et al, 2014 ).

Le Dr Mennemeier, directeur du Laboratoire de stimulation magnétique transcrânienne du Centre de neurosciences translationnelles, utilise la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) pour comprendre et traiter la perception sonore fantôme chez les sujets souffrant d'acouphènes et pour examiner les choix risqués et les comportements impulsifs à l'aide de l'actualisation des délais. chez les fumeurs. Nous proposons de répliquer un essai contrôlé randomisé de rTMS sur 3 jours dans un échantillon de patients hospitalisés suicidaires aigus bien caractérisés.

Notre hypothèse globale est que la SMTr à 10 Hertz du cortex préfrontal dorsolatéral gauche (DLPFC) corrigera les déficits de comportement de choix impulsif trouvés chez les patients suicidaires aigus qui se traduiront à leur tour par une résolution plus rapide des idées suicidaires aiguës. La proposition actuelle élargira notre compréhension de la neurobiologie du comportement suicidaire en examinant un mécanisme neurocognitif potentiel de la suicidalité aiguë et testera la valeur de la SMTr comme intervention pour le comportement suicidaire aigu. La proposition actuelle utilisera des évaluations comportementales et la SMTr dans un essai contrôlé randomisé dans un groupe de patients adultes hospitalisés : a) suite à une tentative de suicide récente avec des idées suicidaires persistantes, ou b) pour des idées suicidaires graves (n = 20). Concrètement, nous proposons :

Objectif spécifique 1. Déterminer l'innocuité de la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr) chez les patients déprimés ayant des idées suicidaires graves.

Hypothèse 1 : Compte tenu des études sur la SMTr pour la dépression clinique, les chercheurs prédisent que la SMTr chez les patients ayant des idées suicidaires sévères sera bien tolérée et non associée à des effets secondaires importants.

Objectif spécifique 2. Déterminer l'effet de la SMTr sur l'actualisation différée chez les patients déprimés ayant des idées suicidaires graves.

Hypothèse 2 : Chez les patients déprimés ayant des idées suicidaires sévères, la SMTr active réduira le comportement de choix impulsif (mesuré en tant que retard d'actualisation) par rapport au groupe sans traitement.

Objectif spécifique 3. Déterminer l'effet de la SMTr sur les idées suicidaires chez les patients déprimés ayant des idées suicidaires sévères.

Hypothèse 3.1 : Chez les patients déprimés qui ont récemment tenté de se suicider, le groupe actif SMTr réduira la sévérité des idées suicidaires (mesurée par l'échelle de Beck pour les idées suicidaires) par rapport au groupe non traité.

Hypothèse 3.2 : Les idées suicidaires chez les patients déprimés qui ont récemment tenté de se suicider varieront en fonction du délai d'actualisation.

Objectif spécifique 4. Identification de biomarqueurs de réponse positive à la SMTr chez les patients déprimés ayant des idées suicidaires sévères.

Hypothèse 4 : Un composite de marqueurs sériques hormonaux et inflammatoires prédira une réponse positive à la SMTr chez les patients déprimés ayant des idées suicidaires sévères