Estimulação magnética transcraniana repetitiva como tratamento para suicídio agudo em pacientes adultos (rTMS)

O estudo proposto busca melhorar a prevenção do suicídio, avançando nossa compreensão da neurobiologia do suicídio, usando um estudo de controle randomizado de estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) como uma hipótese de intervenção para suicídio agudo. Em 2010, o suicídio foi responsável por mais de 38.364 mortes nos Estados Unidos e 447 no estado de Arkansas (CDC, 2012). O suicídio representa a 10ª principal causa de morte neste país e causa mais mortes do que doença hepática crônica, hipertensão, doença de Parkinson ou homicídio. Além disso, as consequências do suicídio se estendem além do término da vida de um indivíduo para impactar aqueles que são deixados para trás. Essas estatísticas são muito mais alarmantes porque acredita-se que sejam subestimadas, com números substanciais de suicídios e tentativas de suicídio não detectados ou mal classificados. A alta e crescente prevalência de suicídio é complicada pelo desafio clínico de identificar os pacientes com maior risco de suicídio. Uma variedade de fatores de risco biológicos, psicológicos e sociais para o suicídio foram identificados. No entanto, atualmente não temos preditores confiáveis ​​de risco de suicídio e devemos confiar fortemente no auto-relato e no julgamento clínico. Assim, permanece singularmente difícil prever quem vai cometer suicídio. Portanto, há uma necessidade urgente não atendida de desenvolver métodos eficazes de detecção precoce e tratamentos para populações de alto risco.

O suicídio foi descrito como "uma solução permanente para um problema temporário" (Buchwald, 2006), refletindo a visão de que o suicídio é o resultado de uma má tomada de decisão. O achado biológico mais forte na pesquisa de suicídio é a associação com neurotransmissão serotonérgica reduzida, particularmente dentro do córtex pré-frontal ventromedial (VMPFC) (Mann, 2003). Acredita-se que esse déficit na neurotransmissão serotonérgica prejudique a cognição, predispondo os pacientes a se tornarem mais impulsivos, rígidos em seus pensamentos e menos capazes de tomar decisões. As decisões durante os estados depressivos são contaminadas por afeto negativo e cognições negativas distorcidas (Martin-Soelch, 2009). No entanto, o suicídio tem sido associado a prejuízos cognitivos que vão além dos da depressão. Pacientes assintomáticos com histórico de tentativas de suicídio exibem déficits cognitivos significativos sugestivos de disfunção generalizada do córtex pré-frontal (PFC) (Raust et al, 2007; Westheide et al, 2008) e interrupções corolárias na avaliação de risco (Martino et al, 2010). Baixa inibição é encontrada em tentativas de suicídio quando comparadas com pacientes com apenas ideação suicida (Burton et al, 2011), e maiores prejuízos cognitivos são encontrados em pacientes deprimidos com ideação suicida em comparação com aqueles sem ela (Dombrovski et al, 2010). É possível que os déficits cognitivos possam ser específicos do comportamento suicida, em vez de qualquer comorbidade ou diagnóstico psiquiátrico específico, porque essa observação é válida para pacientes suicidas com depressão, transtorno bipolar e até mesmo epilepsia do lobo temporal. No entanto, a maioria desses estudos foi realizada em pacientes assintomáticos, geralmente meses ou anos após a presença de ideação ou comportamento suicida. Em um relatório anterior (Cáceda et al, 2014), demonstramos que a incapacidade de adiar a gratificação (escolher recompensas imediatas menores em vez de recompensas tardias maiores) é compartilhada tanto por tentativas recentes de suicídio quanto por pacientes deprimidos com ideação suicida. Numa avaliação de acompanhamento, 5-10 dias após a tentativa de suicídio, a redução da ideação e intenção suicida foi correlacionada com a diminuição dos sintomas de depressão e a recuperação dos prejuízos de gratificação retardada (Cáceda et al, 2014). Esses dados são congruentes com a hipótese de que situações estressantes em combinação com uma predisposição biológica e psicológica podem criar um clima crítico de dor psicológica avassaladora em um indivíduo que escolhe uma estratégia escapista impulsiva para encerrar sua própria vida, descontando todos os resultados futuros (Vohs et al, 2002). No entanto, os mecanismos neurais subjacentes permanecem desconhecidos e, portanto, não passíveis de intervenções terapêuticas.

TMS é um método não invasivo para causar despolarização ou hiperpolarização nos neurônios do cérebro usando indução eletromagnética para induzir correntes elétricas fracas usando um campo magnético que muda rapidamente. TMS é uma nova intervenção desenvolvida no campo da neurologia que tem sido utilizada no tratamento de pacientes que sofrem de enxaqueca, acidente vascular cerebral, doença de Parkinson, zumbido e depressão. Em indivíduos saudáveis, foi demonstrado que a rTMS de alta frequência sobre o DLPFC esquerdo altera o comportamento de escolha impulsiva (para diminuir o desconto de atraso) em indivíduos saudáveis ​​e em fumantes (Sheffer et al, 2013). Por outro lado, um teste de TMS por um dos líderes no campo mostrou que é seguro e bem tolerado em tentativas recentes de suicídio que sofrem de depressão com transtorno de estresse pós-traumático comórbido e lesão cerebral traumática (George et al, 2014 ).

Dr. Mennemeier, diretor do Laboratório de Estimulação Magnética Transcraniana no Centro de Neurociência Translacional, tem usado estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) para entender e tratar a percepção de som fantasma em indivíduos com zumbido e para examinar escolhas de risco e comportamentos impulsivos usando desconto de atraso em fumantes. Propomos replicar um estudo controlado randomizado de rTMS durante 3 dias em uma amostra de pacientes internados agudamente suicidas bem caracterizados.

Nossa hipótese geral é que 10 Hertz rTMS do córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (DLPFC) corrigirá déficits de comportamento de escolha impulsiva encontrados em pacientes agudamente suicidas que, por sua vez, se traduzirão em resolução mais rápida da ideação suicida aguda. A proposta atual expandirá nossa compreensão da neurobiologia do comportamento suicida, examinando um mecanismo neurocognitivo potencial de suicídio agudo e testará o valor da rTMS como intervenção para comportamento suicida agudo. A proposta atual utilizará avaliações comportamentais e rTMS em um estudo randomizado controlado em um grupo de pacientes adultos hospitalizados: a) após uma tentativa recente de suicídio com ideação suicida persistente, ou b) para ideação suicida grave (n=20). Especificamente, propomos:

Objetivo específico 1. Determinar a segurança da estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) em pacientes deprimidos com ideação suicida grave.

Hipótese 1: Considerando os estudos de rTMS para depressão clínica, os investigadores preveem que a rTMS em pacientes com ideação suicida grave será bem tolerada e não associada a efeitos colaterais significativos.

Objetivo Específico 2. Determinar o efeito da rTMS no desconto de atraso em pacientes deprimidos com ideação suicida grave.

Hipótese 2: Em pacientes deprimidos com ideação suicida grave, o rTMS ativo reduzirá o comportamento de escolha impulsiva (medido como desconto de atraso) em comparação com o grupo sem tratamento.

Objetivo específico 3. Determinar o efeito da rTMS na ideação suicida em pacientes deprimidos com ideação suicida grave.

Hipótese 3.1: Em pacientes deprimidos que recentemente tentaram suicídio, o grupo ativo de rTMS reduzirá a gravidade da ideação suicida (medida pela Escala de Beck para Ideação Suicida) em comparação com o grupo sem tratamento.

Hipótese 3.2: A ideação suicida em pacientes deprimidos que recentemente tentaram o suicídio variará em função do desconto do atraso.

Objetivo Específico 4. Identificação de biomarcadores de resposta positiva à rTMS em pacientes deprimidos com ideação suicida grave.

Hipótese 4: Um composto de marcadores séricos hormonais e inflamatórios prediz uma resposta positiva à rTMS em pacientes deprimidos com ideação suicida grave