Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция как метод лечения острых суицидальных наклонностей у взрослых пациентов (rTMS)

Предлагаемое исследование направлено на улучшение предотвращения самоубийств путем расширения нашего понимания нейробиологии самоубийства путем использования рандомизированного контрольного исследования повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) в качестве вмешательства, основанного на гипотезе, при остром суициде. В 2010 г. самоубийство стало причиной более 38 364 смертей в США и 447 смертей в штате Арканзас (CDC, 2012). Самоубийство занимает 10-е место среди основных причин смерти в этой стране и уносит больше жизней, чем хронические заболевания печени, гипертония, болезнь Паркинсона или убийства. Кроме того, последствия самоубийства выходят за рамки прекращения жизни человека и затрагивают тех, кто остался позади. Эти статистические данные вызывают гораздо большую тревогу, поскольку считается, что они занижены, а значительное число самоубийств и попыток самоубийства не выявлены или неправильно классифицированы. Высокая и растущая распространенность самоубийств осложняется клинической проблемой выявления пациентов с самым высоким риском самоубийства. Выявлено множество биологических, психологических и социальных факторов риска суицида. Однако в настоящее время нам не хватает надежных предикторов риска самоубийства, и мы должны в значительной степени полагаться на самооценку и клиническую оценку. Таким образом, по-прежнему чрезвычайно трудно предсказать, кто собирается совершить самоубийство. Поэтому существует острая неудовлетворенная потребность в разработке эффективных методов раннего выявления и лечения групп высокого риска.

Самоубийство было описано как «постоянное решение временной проблемы» (Buchwald, 2006), отражающее мнение о том, что самоубийство является результатом неправильного принятия решений. Самым убедительным биологическим открытием в исследованиях самоубийств является связь со снижением серотонинергической нейротрансмиссии, особенно в вентромедиальной префронтальной коре (VMPFC) (Mann, 2003). Считается, что этот дефицит серотонинергической нейротрансмиссии ухудшает когнитивные функции, предрасполагая пациентов к тому, что они становятся более импульсивными, ригидными в своем мышлении и менее склонными к принятию решений. Решения во время депрессивных состояний испорчены негативным аффектом и искаженными негативными познаниями (Martin-Soelch, 2009). Однако суицид был связан с когнитивными нарушениями, которые выходят за рамки депрессивных. Бессимптомные пациенты с попытками самоубийства в анамнезе демонстрируют значительный когнитивный дефицит, свидетельствующий о генерализованной дисфункции префронтальной коры (ПФК) (Raust et al, 2007; Westheide et al, 2008) и, как следствие, нарушениях в оценке риска (Martino et al, 2010). Плохое торможение обнаруживается у суицидальных попыток по сравнению с пациентами только с суицидальными мыслями (Burton et al, 2011), а более выраженные когнитивные нарушения обнаруживаются у пациентов с депрессией с суицидальными мыслями по сравнению с теми, у кого их нет (Dombrovski et al, 2010). Возможно, что когнитивный дефицит может быть специфичным для суицидального поведения, а не для какого-либо сопутствующего заболевания или специфического психиатрического диагноза, потому что это наблюдение верно для суицидальных пациентов с депрессией, биполярным расстройством и даже височной эпилепсией. Однако большинство этих исследований проводилось у пациентов без симптомов, часто через несколько месяцев или лет после появления суицидальных мыслей или поведения. В предыдущем отчете (Cáceda et al, 2014) мы продемонстрировали, что неспособность откладывать удовлетворение (выбирая меньшее немедленное вознаграждение вместо более крупного отсроченного вознаграждения) характерна как для недавних попыток самоубийства, так и для пациентов с депрессией с суицидальными мыслями. При последующей оценке через 5–10 дней после суицидальной попытки уменьшение суицидальных мыслей и намерений коррелировало с уменьшением симптомов депрессии и восстановлением нарушений отложенного удовлетворения (Cáceda et al, 2014). Эти данные согласуются с гипотезой о том, что стрессовые ситуации в сочетании с биологической и психологической предрасположенностью могут создать критический климат невыносимой психологической боли у человека, который выбирает импульсивную эскапистскую стратегию, чтобы покончить с собственной жизнью, игнорируя все будущие результаты (Vohs et al. др., 2002). Однако лежащие в основе нервные механизмы остаются неизвестными и, следовательно, не поддаются терапевтическому вмешательству.

ТМС — это неинвазивный метод, вызывающий деполяризацию или гиперполяризацию нейронов головного мозга с использованием электромагнитной индукции для индукции слабых электрических токов с использованием быстро меняющегося магнитного поля. ТМС — это новое вмешательство, разработанное в области неврологии, которое используется для лечения пациентов, страдающих мигренью, инсультом, болезнью Паркинсона, шумом в ушах и депрессией. Было показано, что у здоровых субъектов высокочастотная rTMS над левой DLPFC изменяет поведение импульсивного выбора (чтобы уменьшить задержку дисконтирования) у здоровых людей и у курильщиков (Sheffer et al, 2013). С другой стороны, исследование ТМС, проведенное одним из лидеров в этой области, показало, что она безопасна и хорошо переносится у недавних попыток самоубийства, страдающих депрессией с сопутствующим посттравматическим стрессовым расстройством и черепно-мозговой травмой (George et al, 2014). ).

Доктор Меннемайер, директор Лаборатории транскраниальной магнитной стимуляции в Центре трансляционной неврологии, использовал повторяющуюся транскраниальную магнитную стимуляцию (rTMS) для понимания и лечения фантомного восприятия звука у субъектов с шумом в ушах, а также для изучения рискованного выбора и импульсивного поведения с использованием дисконтирования задержки. у курильщиков. Мы предлагаем повторить рандомизированное контролируемое исследование rTMS в течение 3 дней на выборке хорошо охарактеризованных стационарных пациентов с острыми суицидальными наклонностями.

Наша общая гипотеза состоит в том, что 10-герцовая рТМС левой дорсолатеральной префронтальной коры (ДЛПФК) скорректирует дефицит поведения импульсивного выбора, обнаруживаемый у пациентов с острыми суицидальными наклонностями, что, в свою очередь, приведет к более быстрому разрешению острых суицидальных мыслей. Текущее предложение расширит наше понимание нейробиологии суицидального поведения путем изучения потенциального нейрокогнитивного механизма острого суицидального поведения и проверки ценности рТМС как вмешательства при остром суицидальном поведении. Текущее предложение будет использовать поведенческие оценки и рТМС в рандомизированном контролируемом исследовании в группе взрослых пациентов, госпитализированных: а) после недавней попытки самоубийства с постоянными суицидальными мыслями или б) при тяжелых суицидальных мыслях (n = 20). В частности, мы предлагаем:

Конкретная цель 1. Определить безопасность повторной транскраниальной магнитной стимуляции (пТМС) у пациентов с депрессией и выраженными суицидальными мыслями.

Гипотеза 1. Учитывая исследования рТМС при клинической депрессии, исследователи предсказывают, что рТМС у пациентов с выраженными суицидальными мыслями будет хорошо переноситься и не будет ассоциироваться со значительными побочными эффектами.

Конкретная цель 2. Определить влияние rTMS на отсрочку дисконтирования у пациентов с депрессией с выраженными суицидальными мыслями.

Гипотеза 2: у пациентов с депрессией и выраженными суицидальными мыслями активная rTMS будет снижать импульсивное поведение выбора (измеряемое как отложенное дисконтирование) по сравнению с группой, не получавшей лечения.

Конкретная цель 3. Определить влияние рТМС на суицидальные мысли у пациентов с депрессией с выраженными суицидальными мыслями.

Гипотеза 3.1. У пациентов с депрессией, недавно предпринявших попытку суицида, группа с активной rTMS снизит тяжесть суицидальных мыслей (измеряется по шкале суицидальных мыслей Бека) по сравнению с группой, не получавшей лечения.

Гипотеза 3.2. Суицидальные мысли у пациентов с депрессией, недавно предпринявших попытку самоубийства, будут варьироваться в зависимости от дисконтирования задержки.

Конкретная цель 4. Идентификация биомаркеров положительного ответа на rTMS у пациентов с депрессией с выраженными суицидальными мыслями.

Гипотеза 4. Комбинация сывороточных гормональных и воспалительных маркеров будет предсказывать положительную реакцию на рТМС у пациентов с депрессией и выраженными суицидальными мыслями.