Herhaalde transcraniële magnetische stimulatie als behandeling voor acute suïcidaliteit bij volwassen patiënten (rTMS)

De voorgestelde studie heeft tot doel de preventie van zelfmoord te verbeteren door ons begrip van de neurobiologie van zelfmoord te vergroten door een gerandomiseerde controleproef van repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) te gebruiken als een hypothesegestuurde interventie voor acute suïcidaliteit. In 2010 was zelfmoord verantwoordelijk voor meer dan 38.364 doden in de Verenigde Staten en 447 in de staat Arkansas (CDC, 2012). Zelfmoord vertegenwoordigt de 10e belangrijkste doodsoorzaak in dit land en eist meer sterfgevallen dan chronische leverziekte, hypertensie, de ziekte van Parkinson of moord. Bovendien reiken de gevolgen van zelfmoord verder dan de beëindiging van het leven van een individu en hebben ze gevolgen voor degenen die achterblijven. Deze statistieken zijn veel alarmerender omdat wordt aangenomen dat ze onderschattingen zijn, met aanzienlijke aantallen zelfmoorden en zelfmoordpogingen die niet zijn opgemerkt of verkeerd zijn geclassificeerd. De hoge en stijgende prevalentie van zelfmoord wordt bemoeilijkt door de klinische uitdaging om die patiënten te identificeren die het grootste risico op zelfmoord lopen. Er zijn verschillende biologische, psychologische en sociale risicofactoren voor zelfmoord vastgesteld. Het ontbreekt ons momenteel echter aan betrouwbare voorspellers van het zelfmoordrisico en we moeten sterk vertrouwen op zelfrapportage en klinisch oordeel. Het blijft dus buitengewoon moeilijk om te voorspellen wie zelfmoord gaat plegen. Daarom is er een dringende onvervulde behoefte aan het ontwikkelen van effectieve methoden voor vroege detectie en behandelingen voor populaties met een hoog risico.

Zelfmoord is beschreven als "een permanente oplossing voor een tijdelijk probleem" (Buchwald, 2006), waarmee de opvatting wordt weerspiegeld dat zelfmoord het resultaat is van slechte besluitvorming. De sterkste biologische bevinding in zelfmoordonderzoek is de associatie met verminderde serotonerge neurotransmissie, met name in de ventromediale prefrontale cortex (VMPFC) (Mann, 2003). Aangenomen wordt dat dit tekort aan serotonerge neurotransmissie de cognitie aantast, waardoor patiënten vatbaarder worden voor meer impulsiviteit, rigide denken en slechtere besluitvormers. Beslissingen tijdens depressieve toestanden zijn aangetast door negatief affect en vervormde negatieve cognities (Martin-Soelch, 2009). Zelfmoord is echter in verband gebracht met cognitieve stoornissen die verder gaan dan die van depressie. Asymptomatische patiënten met een voorgeschiedenis van zelfmoordpogingen vertonen significante cognitieve tekorten die wijzen op een gegeneraliseerde disfunctie van de prefrontale cortex (PFC) (Raust et al, 2007; Westheide et al, 2008), en daaruit voortvloeiende verstoringen in de risicobeoordeling (Martino et al, 2010). Slechte remming wordt gevonden bij zelfmoordpogingen in vergelijking met patiënten met alleen zelfmoordgedachten (Burton et al, 2011), en grotere cognitieve stoornissen worden gevonden bij depressieve patiënten met zelfmoordgedachten in vergelijking met degenen zonder zelfmoordgedachten (Dombrovski et al, 2010). Het is mogelijk dat cognitieve stoornissen specifiek zijn voor suïcidaal gedrag in plaats van voor een comorbide of specifieke psychiatrische diagnose, omdat deze waarneming geldt voor suïcidale patiënten met depressie, bipolaire stoornis en zelfs temporaalkwabepilepsie. De meeste van deze onderzoeken werden echter uitgevoerd bij symptoomvrije patiënten, vaak maanden of jaren na de aanwezigheid van suïcidale gedachten of suïcidaal gedrag. In een eerder rapport (Cáceda et al, 2014) hebben we aangetoond dat het onvermogen om bevrediging uit te stellen (het kiezen van kleinere onmiddellijke beloningen in plaats van grotere uitgestelde beloningen) wordt gedeeld door zowel recente zelfmoordpogingen als depressieve patiënten met zelfmoordgedachten. Bij een follow-upbeoordeling, 5-10 dagen na de zelfmoordpoging, was vermindering van zelfmoordgedachten en -intentie gecorreleerd met verminderde symptomen van depressie en herstel van vertraagde bevredigingsstoornissen (Cáceda et al, 2014). Deze gegevens komen overeen met de hypothese dat stressvolle situaties in combinatie met een biologische en psychologische aanleg een kritiek klimaat van overweldigende psychologische pijn kunnen creëren bij een persoon die een impulsieve escapistische strategie kiest om zijn/haar eigen leven te beëindigen en alle toekomstige uitkomsten buiten beschouwing te laten (Vohs et al. al, 2002). De onderliggende neurale mechanismen blijven echter onbekend en daarom niet vatbaar voor therapeutische interventies.

TMS is een niet-invasieve methode om depolarisatie of hyperpolarisatie in de neuronen in de hersenen te veroorzaken met behulp van elektromagnetische inductie om zwakke elektrische stromen te induceren met behulp van een snel veranderend magnetisch veld. TMS is een nieuwe interventie ontwikkeld op het gebied van neurologie die is gebruikt bij de behandeling van patiënten die lijden aan migraine, beroerte, de ziekte van Parkinson, tinnitus en depressie. Bij gezonde proefpersonen is aangetoond dat hoogfrequente rTMS over de linker DLPFC het impulsieve keuzegedrag verandert (om vertragingsdiscontering te verminderen) bij gezonde personen en bij rokers (Sheffer et al, 2013). Aan de andere kant heeft een proef met TMS door een van de leiders in het veld aangetoond dat het veilig is en goed wordt verdragen door recente zelfmoordpogingen die lijden aan een depressie met comorbide posttraumatische stressstoornis en traumatisch hersenletsel (George et al, 2014 ).

Dr. Mennemeier, de directeur van het Transcranial Magnetic Stimulation Laboratory in het Center for Translational Neuroscience, gebruikt repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) om fantoomgeluidsperceptie bij proefpersonen met tinnitus te begrijpen en te behandelen en om risicovolle keuzes en impulsief gedrag te onderzoeken met behulp van vertragingskorting bij rokers. We stellen voor om een ​​gerandomiseerde gecontroleerde trial van rTMS gedurende 3 dagen te repliceren in een steekproef van goed gekarakteriseerde acuut suïcidale intramurale patiënten.

Onze algemene hypothese is dat 10 Hertz rTMS van de linker dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC) tekorten in impulsief keuzegedrag corrigeert die worden aangetroffen bij acuut suïcidale patiënten, wat zich op zijn beurt zal vertalen in een snellere oplossing van acute suïcidale gedachten. Het huidige voorstel zal ons begrip van de neurobiologie van suïcidaal gedrag vergroten door een mogelijk neurocognitief mechanisme van acute suïcidaliteit te onderzoeken en de waarde van rTMS als interventie voor acuut suïcidaal gedrag te testen. Het huidige voorstel zal gedragsbeoordelingen en rTMS gebruiken in een gerandomiseerde gecontroleerde studie bij een groep volwassen patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen: a) na een recente zelfmoordpoging met aanhoudende zelfmoordgedachten, of b) voor ernstige zelfmoordgedachten (n=20). Concreet stellen wij voor:

Specifiek doel 1. Vaststellen van de veiligheid van repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) bij depressieve patiënten met ernstige zelfmoordgedachten.

Hypothese 1: Gegeven studies van rTMS voor klinische depressie, voorspellen de onderzoekers dat rTMS bij patiënten met ernstige zelfmoordgedachten goed verdragen zal worden en niet geassocieerd zal worden met significante bijwerkingen.

Specifiek doel 2. Bepaal het effect van rTMS op uitstelkorting bij depressieve patiënten met ernstige suïcidale gedachten.

Hypothese 2: Bij depressieve patiënten met ernstige suïcidale gedachten zal de rTMS active impulsief keuzegedrag verminderen (gemeten als delay discounting) in vergelijking met de niet-behandelde groep.

Specifiek doel 3. Vaststellen van het effect van rTMS op zelfmoordgedachten bij depressieve patiënten met ernstige zelfmoordgedachten.

Hypothese 3.1: Bij depressieve patiënten die onlangs een suïcidepoging hebben ondernomen, zal de actieve rTMS-groep de ernst van suïcidale gedachten verminderen (gemeten met de Beck-schaal voor suïcidegedachten) in vergelijking met de niet-behandelde groep.

Hypothese 3.2: Zelfmoordgedachten bij depressieve patiënten die onlangs een zelfmoordpoging hebben gedaan, zullen variëren in functie van uitstelkorting.

Specifiek doel 4. Identificatie van biomarkers van positieve respons op rTMS bij depressieve patiënten met ernstige zelfmoordgedachten.

Hypothese 4: Een samenstelling van serumhormonale en inflammatoire markers zal een positieve respons op rTMS voorspellen bij depressieve patiënten met ernstige zelfmoordgedachten