Repetitivní transkraniální magnetická stimulace jako léčba akutní suicidality u dospělých pacientů (rTMS)

Navrhovaná studie se snaží zlepšit prevenci sebevražd tím, že pokročilo v našem chápání neurobiologie sebevražd pomocí randomizované kontrolní studie opakované transkraniální magnetické stimulace (rTMS) jako intervence řízené hypotézou pro akutní suicidalitu. V roce 2010 byla sebevražda odpovědná za více než 38 364 úmrtí ve Spojených státech a 447 ve státě Arkansas (CDC, 2012). Sebevražda představuje 10. hlavní příčinu úmrtí v této zemi a vyžádá si více úmrtí než chronické onemocnění jater, hypertenze, Parkinsonova choroba nebo vraždy. Důsledky sebevraždy navíc přesahují ukončení života jednotlivce a ovlivňují ty, kteří zůstali pozadu. Tyto statistiky jsou mnohem alarmující, protože se má za to, že jsou podhodnocené, přičemž značný počet sebevražd a pokusů o sebevraždu není odhalen nebo špatně klasifikován. Vysoká a rostoucí prevalence sebevražd je komplikována klinickým problémem identifikace pacientů s nejvyšším rizikem sebevraždy. Byla identifikována řada biologických, psychologických a sociálních rizikových faktorů pro sebevraždu. V současnosti nám však chybí spolehlivé prediktory rizika sebevraždy a musíme se do značné míry spoléhat na vlastní hlášení a klinický úsudek. Zůstává tedy mimořádně obtížné předvídat, kdo spáchá sebevraždu. Proto existuje naléhavá nesplněná potřeba vyvinout účinné metody včasné detekce a léčby pro vysoce rizikové populace.

Sebevražda byla popsána jako „trvalé řešení dočasného problému“ (Buchwald, 2006), což odráží názor, že sebevražda je výsledkem špatného rozhodování. Nejsilnějším biologickým nálezem ve výzkumu sebevražd je souvislost se sníženou serotonergní neurotransmisí, zejména v ventromediálním prefrontálním kortexu (VMPFC) (Mann, 2003). Má se za to, že tento deficit serotonergní neurotransmise zhoršuje kognitivní schopnosti, předisponuje pacienty k tomu, aby se stali impulzivnějšími, rigidnějšími v myšlení a horšími rozhodovacími pravomocemi. Rozhodnutí během depresivních stavů jsou poskvrněna negativními afekty a zkreslenými negativními kognicemi (Martin-Soelch, 2009). Sebevražda je však spojována s kognitivními poruchami, které přesahují ty deprese. Asymptomatičtí pacienti s anamnézou sebevražedných pokusů vykazují významné kognitivní deficity naznačující generalizovanou dysfunkci prefrontálního kortexu (PFC) (Raust et al, 2007; Westheide et al, 2008) a následné narušení hodnocení rizik (Martino et al, 2010). Špatná inhibice byla zjištěna u těch, kdo se pokusili o sebevraždu, ve srovnání s pacienty s pouze sebevražednými myšlenkami (Burton et al, 2011) a větší kognitivní poruchy jsou zjištěny u depresivních pacientů se sebevražednými myšlenkami ve srovnání s těmi, kteří je nemají (Dombrovski et al, 2010). Je možné, že kognitivní deficity mohou být specifické pro sebevražedné chování spíše než pro jakoukoli komorbidní nebo specifickou psychiatrickou diagnózu, protože toto pozorování platí pro sebevražedné pacienty s depresí, bipolární poruchou a dokonce s epilepsií temporálního laloku. Většina těchto studií však byla provedena u pacientů bez příznaků, často měsíce nebo roky po přítomnosti sebevražedných myšlenek nebo chování. V předchozí zprávě (Cáceda et al, 2014) jsme prokázali, že neschopnost oddálit uspokojení (výběr menších okamžitých odměn před většími odloženými odměnami) sdílejí jak nedávní sebevraždy, tak depresivní pacienti se sebevražednými myšlenkami. Při následném hodnocení, 5–10 dní po pokusu o sebevraždu, korelovalo snížení sebevražedných myšlenek a úmyslů se snížením příznaků deprese a zotavením opožděných poruch uspokojení (Cáceda et al, 2014). Tato data jsou v souladu s hypotézou, že stresové situace v kombinaci s biologickou a psychickou predispozicí mohou vytvořit kritické klima ohromující psychické bolesti u jedince, který zvolí impulzivní únikovou strategii, aby ukončil svůj vlastní život bez ohledu na všechny budoucí výsledky (Vohs et al, 2002). Základní nervové mechanismy však zůstávají neznámé, a proto nejsou přístupné terapeutickým zásahům.

TMS je neinvazivní metoda způsobující depolarizaci nebo hyperpolarizaci v neuronech v mozku pomocí elektromagnetické indukce k indukci slabých elektrických proudů pomocí rychle se měnícího magnetického pole. TMS je nová intervence vyvinutá v oblasti neurologie, která se používá při léčbě pacientů trpících migrénou, mrtvicí, Parkinsonovou chorobou, tinnitem a depresí. U zdravých jedinců bylo prokázáno, že vysokofrekvenční rTMS nad levým DLPFC mění chování při impulzivní volbě (snižuje diskontování zpoždění) u zdravých jedinců a u kuřáků (Sheffer et al, 2013). Na druhé straně studie TMS provedená jedním z předních odborníků v této oblasti ukázala, že je bezpečný a dobře tolerovaný u nedávných pokusů o sebevraždu trpících depresí s komorbidní posttraumatickou stresovou poruchou a traumatickým poraněním mozku (George et al, 2014 ).

Dr. Mennemeier, ředitel Laboratoře transkraniální magnetické stimulace v Centru pro translační neurovědu, používá repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci (rTMS) k pochopení a léčbě fantomového vnímání zvuku u subjektů s tinnitem a ke zkoumání rizikových voleb a impulzivního chování pomocí diskontování zpoždění. u kuřáků. Navrhujeme replikovat randomizovanou kontrolovanou studii rTMS po dobu 3 dnů na vzorku dobře charakterizovaných akutně sebevražedných hospitalizovaných pacientů.

Naší celkovou hypotézou je, že 10 Hertz rTMS levého dorzolaterálního prefrontálního kortexu (DLPFC) napraví deficity impulzivní volby chování nalezené u akutně sebevražedných pacientů, které se zase promítnou do rychlejšího vyřešení akutních sebevražedných myšlenek. Současný návrh rozšíří naše chápání neurobiologie sebevražedného chování zkoumáním potenciálního neurokognitivního mechanismu akutní suicidality a testem hodnoty rTMS jako intervence pro akutní sebevražedné chování. Současný návrh bude využívat hodnocení chování a rTMS v randomizované kontrolované studii na skupině dospělých pacientů hospitalizovaných: a) po nedávném pokusu o sebevraždu s přetrvávajícími sebevražednými myšlenkami nebo b) pro těžké sebevražedné myšlenky (n=20). Konkrétně navrhujeme:

Specifický cíl 1. Zjistit bezpečnost repetitivní transkraniální magnetické stimulace (rTMS) u depresivních pacientů se závažnými sebevražednými představami.

Hypotéza 1: Na základě studií rTMS pro klinickou depresi vědci předpokládají, že rTMS u pacientů s těžkými sebevražednými myšlenkami bude dobře tolerována a nebude spojena s významnými vedlejšími účinky.

Specifický cíl 2. Určit účinek rTMS na diskontování zpoždění u pacientů s depresí se závažnými sebevražednými myšlenkami.

Hypotéza 2: U depresivních pacientů s těžkými sebevražednými myšlenkami sníží aktivní rTMS chování impulzivní volby (měřeno jako diskontování zpoždění) ve srovnání se skupinou neléčenou.

Specifický cíl 3. Určit účinek rTMS na sebevražedné myšlenky u depresivních pacientů s těžkými sebevražednými představami.

Hypotéza 3.1: U pacientů s depresí, kteří se nedávno pokusili o sebevraždu, sníží aktivní skupina rTMS závažnost sebevražedných myšlenek (měřeno Beckovou škálou pro sebevražedné myšlenky) ve srovnání s neléčenou skupinou.

Hypotéza 3.2: Sebevražedné myšlenky u pacientů s depresí, kteří se nedávno pokusili o sebevraždu, se budou lišit ve funkci diskontování zpoždění.

Specifický cíl 4. Identifikace biomarkerů pozitivní odpovědi na rTMS u depresivních pacientů se závažnými sebevražednými představami.

Hypotéza 4: Kombinace sérových hormonálních a zánětlivých markerů bude predikovat pozitivní odpověď na rTMS u depresivních pacientů s těžkými sebevražednými myšlenkami