Utilisation d'une prothèse de main avec stimulation nerveuse directe pour le traitement de la douleur du membre fantôme (EPIONE)

Dans l'étude en cours, qui aura lieu à l'Hôpital universitaire de Lausanne (CHUV, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois), 1-2 patients amputés de la main souffrant de PLP sévère seront recrutés et implantés avec des électrodes nerveuses intraneurales dans le moignon du bras pour un maximum de 6 mois.

Des électrodes nerveuses seront implantées dans deux nerfs du moignon du bras. Lors des séances de stimulation quotidiennes, les électrodes seront connectées à un stimulateur externe via des sondes transcutanées. Pendant les séances, une stimulation nerveuse sélective sera effectuée. Le patient amputé ressentira cela sous forme de sensations (mouvement, toucher, température, vibration, etc.) provenant du membre fantôme. Pendant l'implantation, les enquêteurs étudieront dans quelle mesure ils peuvent induire ces sensations et ils fourniront une thérapie de stimulation, qui consiste en des activités de stimulation et oblige donc le patient à se concentrer sur les sensations évoquées. Avant, pendant et après la thérapie, une série d'évaluations (standardisées entre tous les partenaires d'EPIONE pour permettre la comparaison) sera menée pour relier la thérapie avec le PLP, l'organisation corticale, l'état mental, etc. du patient.

Le calendrier des évaluations cliniques se déroule selon les phases suivantes :

1. Première visite
2. Visite de présélection
3. Ligne de base et entrée
4. Implantation
5. Période d'intervention : thérapie intensive, résultat préliminaire, thérapie semi-intensive, surveillance
6. Résultat
7. Suivre
8. Explantation

Les procédures sont standardisées entre les partenaires internationaux d'EPIONE (qui effectuent des interventions différentes, mais des évaluations similaires), pour permettre la comparaison entre les modalités de traitement.

Phase 1 : Première visite. Le sujet est invité à une réunion avec le chercheur principal et l'un des chercheurs principaux impliqués dans l'étude pour être informé de l'expérience. Seul le PI, qui est médecin, sera autorisé à répondre aux questions médicales et de santé.

Phase 2 : présélection. Cette phase est menée avant le début de l'expérimentation mais après que le sujet a signé le formulaire de consentement éclairé. Via des questionnaires, des tests et des entretiens, il est évalué si le sujet remplit les critères d'inclusion en ce qui concerne la santé physique (capable de subir une intervention chirurgicale), la dépression, la plage normale de QI et PLP. L'investigateur principal évaluera les résultats et décidera si le sujet doit être inclus ou exclu.

Phase 3 : Base de référence et entrée. Cette phase vise à déterminer la stabilité et la variabilité intra-sujet des sensations douloureuses sans traitement. La mesure contrôle la variabilité quotidienne de la douleur, la variabilité des scores d'évaluation, la variabilité d'un site à l'autre et la variabilité inter-sujets dans l'état "avant l'intervention". Ces variances seront utilisées dans l'analyse pour estimer le bruit de base dans la mesure. En plus des questionnaires utilisés pour quantifier la douleur et la sensation perçues du membre fantôme, la dernière semaine avant l'implantation comprend l'application de méthodes de cartographie corticale (EEG et IRMf). Pendant toutes les phases de l'étude, le sujet doit remplir un journal avant d'aller se coucher sur le développement du PLP pendant la journée.

Phase 4 : Implantation. Après les phases initiales, le patient est implanté avec 4 électrodes TIME-4H (Transverse Intrafascicular Multichannel Electrode Version 4 for Human). L'implantation chirurgicale des électrodes TIME-4H est réalisée sous anesthésie complète. Pendant l'opération, les nerfs médian et ulnaire sont libérés par une incision de 20 cm sur la face médiale de la partie supérieure du bras. Les fascicules des deux nerfs sont dégagés sur quelques centimètres au niveau où les électrodes TIME-4H doivent être implantées. Quatre électrodes TIME-4H sont tirées dans les fascicules des nerfs à l'aide de l'aiguille et du fil attachés, deux TIME-4H dans chaque nerf. Les électrodes sont ancrées au nerf à l'aide des points d'ancrage dédiés du TIME-4H. Après avoir placé les électrodes, l'intégrité électrique de chaque électrode TIME-4H est testée, avant de refermer la plaie. Les fils sont conduits à travers la peau et la plaie est fermée. Pendant la chirurgie, le sujet est traité avec des antibiotiques prophylactiques. Les antibiotiques prophylactiques ne sont pas administrés plus tard dans l'étude en raison du risque de développement de résistance. Après l'implantation, le sujet se voit proposer de rester à l'hôpital pour permettre une évaluation de routine du résultat chirurgical aussi longtemps que l'IP le juge nécessaire. Le sujet aura systématiquement la plaie où les fils sortent du bras nettoyés et traités pour réduire le risque d'infection. Celle-ci sera conduite par une infirmière membre du groupe projet. Le sujet recevra une formation sur le traitement/nettoyage de la plaie et sur les symptômes à connaître.

Phase 5 : Intervention. Une semaine après la chirurgie, le patient commencera des séances quotidiennes de stimulation nerveuse. La thérapie de PLP et les sensations sont évaluées via des questionnaires avant et après la thérapie de stimulation. Plusieurs bilans sont réalisés au cours de cette phase dans le but de caractériser les sensations pouvant être évoquées et de proposer une thérapie de stimulation sensorielle dans le but de soulager la douleur du membre fantôme. Des programmes de stimulation seront effectués tous les jours (hors week-end) jusqu'à 3 heures par jour en fonction des objectifs expérimentaux quotidiens et de l'observance du patient.

L'expérience durera entre 12 et 20 semaines maximum et sera divisée en quatre phases différentes :

1. Thérapie intensive (de la 1ère à la 4ème semaine); pendant cette période les expérimentations seront réalisées tous les jours, du lundi au vendredi ;
2. Résultat préliminaire (5e semaine) ; pendant cette semaine, l'expérimentation sera menée tous les jours, du lundi au vendredi ; Il consistera en des questionnaires et une cartographie corticale (EEG et IRMf).
3. Thérapie semi-intensive (de la 6e à la 11e semaine); pendant cette période, les expériences ne seront réalisées que deux jours par semaine, le lundi et le mardi (ou deux autres jours consécutifs de la semaine au choix du patient) ;

4. Surveillance (de la 12e semaine à la fin de l'expérience, mais au plus tard à la 20e semaine) ; pendant cette période les expériences ne seront réalisées qu'une fois par semaine le lundi (le jour pourra être modifié selon les possibilités du patient et de l'équipe de travail) ; pendant cette période, l'évaluation hebdomadaire ne sera effectuée que si, en cas de succès de l'essai dans le traitement du PLP, le score VAS est devenu supérieur de 2 points au score minimum atteint lors des périodes précédentes de l'essai, ou si d'autres types de nécessités liées à l'utilisation de l'implant se produiraient.

   Une cartographie corticale (EEG et IRMf) est prévue lors du dénouement préliminaire et à la fin de la thérapie (pendant la phase 6).

   La stimulation est effectuée dans le but d'induire une entrée sensorielle significative pour le sujet et d'induire ainsi une normalisation de l'organisation corticale et un soulagement du PLP. Ceci est recherché accompli en exécutant des activités (programme) qui réintroduisent le membre manquant dans l'image corporelle du sujet.

   Le programme 1 (Pr1) de l'expérience sera exécuté afin de caractériser chaque canal des électrodes TIME-4H. Le Pr1 sera effectué :

   • pendant la phase intensive : • les trois premiers jours de la première semaine après l'implantation ; • le premier jour dans les semaines suivantes (afin d'enregistrer d'éventuelles modifications de la localisation, du type et de l'intensité de la sensation générée et du seuil inférieur et des limites supérieures de la charge, au fil des semaines) ;
   • pendant la phase semi-intensive : • le premier jour des semaines (afin d'enregistrer d'éventuelles modifications de la localisation, du type et de l'intensité de la sensation générée et du seuil inférieur et des limites supérieures de la charge, au cours des semaines) ;
   • pendant la phase de surveillance : • le jour de la semaine où l'expérience sera réalisée (afin d'enregistrer les changements éventuels de l'emplacement, du type et de la force de la sensation générée et du seuil inférieur et des limites supérieures de la charge, au cours de la semaines). Seulement s'il y a un changement observé dans la carte stabilisée, et seulement sur les sites actifs où le changement est observé, la cartographie sera ré-exécutée.

   Le programme 2 (Pr2) de l'expérience visera à mesurer l'impédance du patient et du système d'électrodes dans le but de le caractériser, d'étudier les changements possibles au cours de jours consécutifs et de le corréler éventuellement aux changements du seuil inférieur et des limites supérieures de courant pendant la même période. Le Pr2 sera effectué :

   • pendant la phase intensive :

     • le premier jour de chaque semaine

   • pendant la phase semi-intensive :

     • le premier jour des semaines

   • pendant la phase de contrôle : • le jour de la semaine où l'expérimentation sera réalisée

   Le programme 3 (Pr3) aura pour objectif d'explorer différentes stratégies de stimulation électrique intraneurale simultanée asynchrone ou synchrone multicanal. Ce programme sera réalisé dans le but d'essayer différentes combinaisons de canaux et d'identifier le meilleur schéma pour traiter la douleur du membre fantôme des patients inscrits. Le Pr3 sera effectué :

   • pendant la phase intensive :

     • les deux derniers jours de la première semaine après l'implantation ;

     • le deuxième jour des semaines suivantes

   • pendant la phase semi-intensive : • le premier jour des semaines
   • pendant la phase de contrôle : • le jour de la semaine où l'expérimentation sera réalisée. Au cours du programme de traitement (Tr), les chercheurs testeront la possibilité de piloter la stimulation produite par un stimulateur électrique avec les signaux transformés provenant de capteurs dans (ou au-dessus) de la main robotique, qui est volontairement contrôlée par l'utilisateur.

   Plus précisément, les enquêteurs demanderont au patient d'effectuer plusieurs tâches (en fonction de ses capacités, de sa disponibilité et de sa motivation) :

   1. Exécution de différents niveaux de force (jusqu'à 8 niveaux) avec la prothèse de main
   2. Identification des propriétés physiques des objets
   3. Essais de réalisation
   4. Tests d'amélioration fonctionnelle

   Le Tr sera effectué :

   - pendant la phase intensive :

   • du troisième au cinquième jour de la deuxième semaine;
   • tous les jours des semaines suivantes - pendant la phase semi-intensive :
   • les deux jours de l'essai - pendant la phase de surveillance :
   • le jour de la semaine où l'expérience sera réalisée

   Phase 6 : Résultat. Après la thérapie, une série d'évaluations (questionnaires et cartographie corticale) sont effectuées pour évaluer l'effet de la thérapie. Aucune thérapie de stimulation n'est effectuée pendant le résultat et la phase de suivi suivante.

   Phase 7 : Suivi. Au cours de la phase de suivi, il sera évalué combien de temps il faut pour que les effets de soulagement de la douleur se dissipent (questionnaires).

   Phase 8 : Explantation. En cas d'infection, de rougeur, d'enflure, de douleur ou d'autres complications rendant impossible une implantation continue, les électrodes seront explantées et le sujet traité avec des antibiotiques. L'explantation des électrodes TIME-4H peut être effectuée à la fin de la phase de thérapie. L'explantation sera réalisée sous anesthésie complète. L'accès est obtenu par une insertion pratiquée à travers la peau du côté médial de la partie supérieure du bras. Les électrodes TIME-4H sont disséquées, le fil coupé et l'implant retiré du nerf et retiré. Après l'explantation, un traitement normal de la plaie sera effectué et les points de suture seront retirés conformément aux procédures standard.

   La durée d'étude pour un sujet sera limitée par la durée maximale d'implantation TIME-4H, qui a été fixée à 6 mois maximum.