Uso de Prótese de Mão com Estimulação Nervosa Direta para Tratamento da Dor do Membro Fantasma (EPIONE)

No estudo atual, que será realizado no Hospital Universitário de Lausanne (CHUV, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois), 1-2 pacientes amputados de mão com PLP grave serão inscritos e implantados com eletrodos de nervo intraneural no coto do braço por até 6 meses.

Eletrodos nervosos serão implantados em dois nervos do coto do braço. Durante as sessões diárias de estimulação, os eletrodos serão conectados a um estimulador externo por meio de eletrodos transcutâneos. Durante as sessões, será realizada estimulação nervosa seletiva. O paciente amputado experimentará isso como sensações (movimento, toque, temperatura, vibração, etc.) originárias do membro fantasma. Enquanto implantados, os investigadores investigarão o quão bem eles podem induzir essas sensações e fornecerão uma terapia de estimulação, que consiste em atividades de estimulação e, portanto, exige que o paciente se concentre nas sensações evocadas. Antes, durante e após a terapia, uma série de avaliações (padronizadas em todos os parceiros EPIONE para permitir a comparação) serão realizadas para relacionar a terapia com PLP, organização cortical, estado mental, etc. do paciente.

A cronometragem das avaliações clínicas está sendo conduzida nas seguintes fases:

1. Primeira visita
2. visita de pré-triagem
3. Linha de base e entrada
4. Implantação
5. Período de intervenção: terapia intensiva, desfecho preliminar, terapia semi-intensiva, monitoramento
6. Resultado
7. Acompanhamento
8. explicação

Os procedimentos são padronizados entre os parceiros internacionais da EPIONE (que realizam diferentes intervenções, mas avaliações semelhantes), para permitir a comparação entre as modalidades de tratamento.

Fase 1: Primeira visita. O sujeito é convidado para uma reunião com o investigador principal e um dos pesquisadores seniores envolvidos no estudo para ser informado sobre o experimento. Apenas o PI, que é médico, poderá responder a questões médicas e de saúde.

Fase 2: Pré-triagem. Esta fase é realizada antes do início do experimento, mas após o sujeito ter assinado o formulário de consentimento informado. Por meio de questionários, testes e entrevistas é avaliado se o sujeito preenche os critérios de inclusão em relação à saúde física (apto para cirurgia), depressão, faixa normal de QI e PLP. O investigador principal avaliará os resultados e decidirá se o sujeito deve ser incluído ou excluído.

Fase 3: Linha de Base e Entrada. Esta fase visa determinar a estabilidade e a variabilidade intra-sujeito das sensações de dor sem tratamento. O controle de medida para a variabilidade diária da dor, variabilidade da pontuação da avaliação, variabilidade local a local e variabilidade interindividual no estado "antes da intervenção". Essas variações serão usadas na análise para estimar o ruído de linha de base na medida. Além dos questionários usados ​​para quantificar a percepção de dor e sensação do membro fantasma, a última semana antes da implantação inclui a aplicação de métodos de mapeamento cortical (EEG e fMRI). Durante todas as fases do estudo, o sujeito deve preencher um diário antes de dormir sobre o desenvolvimento da PLP durante o dia.

Fase 4: Implantação. Após as fases iniciais, o paciente é implantado com 4 eletrodos TIME-4H (Transverse Intrafascicular Multichannel Electrode Version 4 for Human). A implantação cirúrgica dos eletrodos TIME-4H é realizada sob anestesia total. Durante a operação, os nervos mediano e ulnar são liberados por meio de uma incisão de 20 cm na face medial do braço. Os fascículos de ambos os nervos são dissecados livres por alguns centímetros no nível onde os eletrodos TIME-4H serão implantados. Quatro eletrodos TIME-4H são puxados para dentro dos fascículos dos nervos usando a agulha e o fio anexados, dois TIME-4H em cada nervo. Os eletrodos são ancorados ao nervo usando os pontos de ancoragem dedicados do TIME-4H. Depois de colocar os eletrodos, a integridade elétrica de cada eletrodo TIME-4H é testada, antes de fechar a ferida. Os fios são conduzidos através da pele e a ferida é fechada. Durante a cirurgia, o sujeito é tratado com antibióticos profiláticos. Antibióticos profiláticos não são administrados posteriormente no estudo devido ao risco de desenvolvimento de resistência. Após a implantação, o sujeito é oferecido para permanecer no hospital para permitir avaliação de rotina do resultado cirúrgico enquanto o PI julgar necessário. O sujeito terá rotineiramente a ferida onde os fios saem do braço limpos e tratados para reduzir o risco de infecção. Esta será conduzida por uma enfermeira integrante do grupo do projeto. O sujeito receberá treinamento no tratamento/limpeza da ferida e também em quais sintomas deve estar ciente.

Fase 5: Intervenção. Uma semana após a cirurgia, o paciente iniciará sessões diárias de estimulação nervosa. A terapia de PLP e as sensações são avaliadas por meio de questionários antes e após a terapia de estimulação. Várias avaliações são realizadas durante esta fase com o objetivo de caracterizar as sensações que podem ser evocadas e fornecer terapia de estimulação sensorial com o objetivo de aliviar a dor do membro fantasma. Programas de estimulação serão realizados todos os dias (excluindo fins de semana) por até 3 horas por dia de acordo com os objetivos experimentais diários e a adesão do paciente.

A experiência durará entre 12 e no máximo 20 semanas e será dividida em quatro fases diferentes:

1. Terapia intensiva (da 1ª à 4ª semanas); neste período os experimentos serão realizados todos os dias, de segunda a sexta-feira;
2. Desfecho preliminar (5ª semana); durante esta semana, o experimento será realizado todos os dias, de segunda a sexta-feira; Consistirá em questionários e mapeamento cortical (EEG e fMRI).
3. Terapia semi-intensiva (da 6ª à 11ª semanas); durante este período os experimentos serão realizados apenas dois dias por semana, segunda e terça-feira (ou outros dois dias consecutivos da semana que o paciente preferir);

4. Monitoramento (da 12ª semana até o final do experimento, mas não após a 20ª semana); neste período os experimentos serão realizados apenas uma vez por semana na segunda-feira (o dia poderá ser alterado de acordo com as possibilidades do paciente e da equipe de trabalho); durante este período a avaliação semanal será realizada apenas se, em caso de sucesso do ensaio no tratamento da PLP, a pontuação VAS passar a ser 2 pontos superior à pontuação mínima alcançada nos períodos anteriores do ensaio, ou se outros tipos de ocorreriam necessidades ligadas ao uso de implantes.

   Um mapeamento cortical (EEG e fMRI) está programado para ser realizado durante o resultado preliminar e no final da terapia (durante a fase 6).

   A estimulação é realizada com o objetivo de induzir uma entrada sensorial significativa para o sujeito e, assim, induzir uma normalização da organização cortical e alívio do PLP. Isso é alcançado por meio da realização de atividades (programa) que reintroduzem o membro ausente na imagem corporal do sujeito.

   O programa 1 (Pr1) do experimento será realizado a fim de caracterizar cada canal dos eletrodos do TIME-4H. O Pr1 será realizado:

   • durante a fase intensiva: • os três primeiros dias da primeira semana após o implante; • o primeiro dia nas semanas seguintes (para registrar possíveis mudanças do local, tipo e intensidade da sensação gerada e do limiar inferior e superior da carga, ao longo das semanas);
   • durante a fase semi-intensiva: • o primeiro dia das semanas (para registrar possíveis mudanças do local, tipo e força da sensação gerada e do limiar inferior e superior da carga, ao longo das semanas);
   • durante a fase de monitoramento: • o dia da semana em que o experimento será realizado (para registrar possíveis mudanças do local, tipo e força da sensação gerada e do limite inferior e superior da carga, ao longo do semanas). Somente se for observada mudança no mapa estabilizado, e somente sobre os sites ativos onde a mudança for observada, o mapeamento será refeito.

   O programa 2 (Pr2) do experimento terá como objetivo medir a impedância do paciente e do sistema de eletrodos com a finalidade de caracterizá-la, investigar possíveis alterações em dias consecutivos e eventualmente correlacioná-la com alterações do limiar inferior e limites superiores de corrente durante o mesmo período. O Pr2 será realizado:

   • durante a fase intensiva:

     • o primeiro dia de cada semana

   • durante a fase semi-intensiva:

     • o primeiro dia das semanas

   • durante a fase de monitoramento: • o dia da semana em que o experimento será realizado

   O programa 3 (Pr3) terá como objetivo explorar diferentes estratégias de estimulação elétrica intraneural multicanal assíncrona ou síncrona simultânea. Este programa será realizado com o objetivo de experimentar diferentes combinações de canais e identificar o melhor padrão para tratar a dor do membro fantasma dos pacientes inscritos. O Pr3 será realizado:

   • durante a fase intensiva:

     • os dois últimos dias da primeira semana após o implante;

     • no segundo dia das semanas seguintes

   • durante a fase semi-intensiva: • o primeiro dia das semanas
   • durante a fase de monitoramento: • o dia da semana em que o experimento será realizado. Durante o programa de tratamento (Tr), os investigadores testarão a possibilidade de conduzir a estimulação produzida pelo estimulador elétrico com os sinais transformados de sensores na (ou sobre) a mão robótica, que é voluntariamente controlada pelo usuário.

   Mais especificamente, os investigadores pedirão ao paciente para realizar várias tarefas (dependendo da capacidade, disponibilidade e motivação):

   1. Execução de diferentes níveis de força (até 8 níveis) com a prótese de mão
   2. Identificação das propriedades físicas dos objetos
   3. testes de incorporação
   4. Testes de melhoria funcional

   O Tr será realizado:

   - durante a fase intensiva:

   • do terceiro ao quinto dia da segunda semana;
   • todos os dias das semanas seguintes - durante a fase semi-intensiva:
   • ambos os dias do julgamento - durante a fase de monitoramento:
   • o dia da semana em que o experimento será realizado

   Fase 6: Resultado. Após a terapia, uma série de avaliações (questionários e mapeamento cortical) são realizadas para avaliar o efeito da terapia. Nenhuma terapia de estimulação é conduzida durante o resultado e na fase seguinte de acompanhamento.

   Fase 7: Acompanhamento. Durante a fase de acompanhamento, será avaliado quanto tempo leva para qualquer efeito de alívio da dor desaparecer (questionários).

   Fase 8: Explicação. Em caso de infecção, rubor, inchaço, dor ou outras complicações que impossibilitem a implantação contínua, os eletrodos serão explantados e o paciente tratado com antibióticos. A explantação dos eletrodos TIME-4H pode ser realizada no final da fase de terapia. A explantação será realizada sob anestesia total. O acesso é obtido através de uma inserção feita através da pele no lado medial da parte superior do braço. Os eletrodos TIME-4H são dissecados, cortados e o implante puxado para fora do nervo e removido. Após o explante, o tratamento normal da ferida será conduzido e os pontos removidos de acordo com os procedimentos padrão.

   A duração do estudo para um sujeito será limitada pela duração máxima do implante TIME-4H, que foi definida para um máximo de 6 meses.